Ez a rész olyan szempontból kivételes lesz, hogy – ezt már most szeretném nyomatékosan hangsúlyozni – nem szakmai, „tudományos“ kérdéssel foglalkozik, ennek ellenére mégis nagyobb terjedelmet szánok rá. Ennek nem csak az az oka, hogy itt-ott azért mégiscsak felbukkannak tudományos szempontok is, hanem az is, hogy a felvetett kérdés nagyon komoly, messzire vezető.
A kötelezőség.
A védőoltások bizonyos szempontból egészen unikálisak a gyógyszerek, vagy – általánosabban tekintve – a betegségmegelőző intézkedések közül: az alkalmazásuk ugyanis egyes országokban, így Magyarországon is, jogszabályi erővel kötelező.
Amit ennek kapcsán legelőször szeretnék hangsúlyozni, hogy a védőoltások kötelezővé tétele nem szűken vett orvosszakmai kérdés. Természetesen az epidemiológia, az infektológia, a biostatisztika stb. tud szempontokat adni a kötelezővé tétel kapcsán (elsősorban a várható hatások megítéléséhez), de maga a döntés inkább (szak)politikai jellegű, semmint tisztán tudományos. Ezzel együtt is, úgy gondolom, hogy elvárható, hogy ha mást nem is, a privát véleményemet leírjam.
Aki arra számít, hogy ennek kapcsán határozott, fekete-fehér jellegű döntést fog olvasni tőlem akár a pro, akár a kontra oldal mellett, az csalódni fog. Ilyenre nem vállalkozom, annál is inkább, mert nem is gondolom, hogy ebben a kérdésben egyáltalán létezik ilyen (tehát fekete-fehér) válasz – ehelyett inkább a szempontokat igyekszem összefoglalni.
A magyar védőoltási rendszer kötelező jellege jórészt államszocialista hagyaték. Ezen nincs mit tagadni, ha az ember megnézi a térképen a kötelező védőoltási rendszert működtető európai országokat, lényegében megkapja a volt szocialista tábort. Ennek azonban van egy nagyon fontos egyéb következménye: az, hogy egy adott ország milyen rendszert működtet, nem kis részt történelmi hagyományok, társadalmi berendezkedés kérdése. Ilyen értelemben nincs is feltétlenül jó választás, hiszen egy történeti fejlődés során így vagy úgy kialakult rendszert nem igazán lehet „bezzeg amott“ alapon összehasonlítani egy teljesen más hagyományú másik országgal. Elképzelhető, hogy itt az lenne a baj, ha átváltanánk egy máshol bevett rendszerre, ott meg az, ha átváltanának a nálunk bevettre… Hogy konkretizáljam: egy ilyen váltás (a kötelezőről az önkéntesre) nem csak az állam részéről feltételez „haladó gondolkodást“ (ez hamarosan pontosítani fogom), hanem az állampolgárok részéről is tudatosságot a köz ügyeit illetően, felnőttséget, a szélesebben vett társadalom iránti szolidaritást és felelősségvállalási képességet. Nagyon is elképzelhető, hogy ebben is vannak különbségek az országok között, nem csak az állam haladó szellemiségében…
Azt azonban ezzel együtt is szeretném rögzíteni, hogy aki – elismerve a védőoltások hatásosságát és biztonságát – nem ért egyet a kötelezőséggel, az még nem feltétlenül „ütődött holdkóros“ (szemben azzal, aki szerint a védőoltások nem is hatnak stb.). Ez egy valid, és védhető álláspont, még akkor is, ha netán nincs igazuk.
Mielőtt belekezdünk, azt azért érdemes hangsúlyozni, hogy – szemben egyes védőoltás-ellenes beállításokkal – még a magyar kötelezőség sem azt jelenti, hogy ész nélkül minden ellen oltják a gyerekeket, amire csak vakcina van. Az, hogy mi ellen kötelező oltani, tükrözi mind a járványügyi helyzetet, mind a betegségek jellegét. Ilyen szempont, ha a fertőzés más módszerekkel nem, vagy csak jóval kisebb hatásossággal előzhető meg, ha a betegség ragályossága jelentős, vagy ha a betegség súlyos, nagy kockázatú. Mindezek figyelembevételével egy sor betegség van, ami ellen létezik vakcina, mégsem jutna eszébe senkinek sem kötelező oltást elrendelni: kolera, hastífusz, influenza, veszettség, japán encephalitis, hepatitis A, lépfene, sárgaláz, meningococcus, rotavírus, kullancs-terjesztette encephalitis – a sor talán még hosszabb is, mint amik ellen kötelező oltani... A másik tényező, hogy a kötelezőség sem egyenértékű azzal, hogy "mindenki számára kötelező" – amit a köznyelv így hív, az hivatalosan az életkorhoz kötött kötelező védőoltások kategóriája. Ezen kívül léteznek munkakörhöz kötött védőoltások (hiszen egyes munkakörök speciális kitettséget jelenthetnek, pl. csatornamunkások hastífusz elleni oltása) és megbetegedési veszély esetén kötelező védőoltások (jellemzően kitörő járványos megfékezése esetén). Ezt követik az ajánlott oltások, de van ami még ebben a listában sem szerepel – néha megkérdezik tőlem, hogy van-e oltás, aminek a beadását értelmetlennek tartom, erre könnyen tudok válaszolni: ha valaki nem hagyja el a fejlett világot, akkor például a kolera vagy a sárgaláz elleni oltást értelmetlennek tartom. Nem mintha azt gondolnám, hogy ezek az oltások ne lennének hatásosak vagy épp biztonságosak, de a hazai járványügyi helyzet figyelembevételével nincs értelmük. Ilyen és ehhez hasonló megfontolásokat tehát természetesen igenis tükröz a kötelező védőoltások körének kialakítása.
Érvek a kötelezőség ellen
A kötelezőség ellen kevés – lényegében két – érv szól, viszont azok, különösen az első, komoly súlyúak.
Alapjogok korlátozása
A kötelező védőoltási rendszer nyilvánvalóan olyan alapjogokat korlátoz, mint az önrendelkezési jog, a testi integritáshoz való jog (ami az emberi méltósághoz való jogból következik) vagy a szülők joga a gyermekükről való gondoskodás megválasztásában.
Egy alapjog korlátozása rendkívül súlyos döntés, amit nem lehet félvállról venni. Ezzel lényegében le is írtam a legfőbb kontra érvet: alapvetően azokban az országokban nincsen kötelező rendszer, ahol az alapjogok korlátozására olyan érzékenyek, hogy fontosabbnak érzik ennek elkerülését, mint azokat az előnyöket, amiket a kötelező védőoltási rendszerrel el lehet érni (és amit a következő pontban én is be fogok mutatni). (gy máris érthetőbb, hogy Európa mely országaiban nincs kötelező védőoltási rendszer… Ez – szemben a mellette szóló érvekkel – ugyan nagyon röviden leírható, de ettől még rendkívül komoly súlyú szempont.
Szeretném ismét rögzíteni, hogy ez egy teljesen valid álláspont: lehetséges egy olyan értékválasztás, és a választás ténye teljesen el is fogadható – még ha következményeiben valaki szerint vitatható is –, melyben az alapjogok korlátozásának elkerülése ilyen súllyal esik latba. Ezt tehát tulajdonképpen még csak vitatni sem szeretném, itt nem is írok le többet róla, nem fogom direkte cáfolni (mert szerintem nem is lehet), inkább csak bemutatom majd, hogy a mérleg másik serpenyőjében mi van.
Belső és külső motiváció konfliktusa
A kötelezőség ellen szól egy másik, némileg „pragmatikusabb“ érv is. Ez azon alapszik, hogy minden védőoltási rendszer működtetése szempontjából a kulcskérdés a bizalom. Félreértés ne essék, ebben a kötelezőséget ellenzők és pártolók is egyetértenek, a különbség nem ez, hanem az, hogy az ellenzők szerint egy intézkedés kötelezővé tétele önmagában romboló hatású a közbizalomra nézve. Mégpedig egyszerűen pszichológiai okokból: az emberekben rossz érzést, sőt, gyanakvást kelt az, amikor az állam, hatalmával élve, kényszerít valamit. Aki ezen iskolát képviseli, az úgy gondolja, hogy a nem kötelező rendszer részben "ki is fogná a szelet" a védőoltás-ellenesek vitorlájából. (Aminek ellentmond az a tény, hogy a védőoltás-ellenes mozgalmak nyugaton is aktívak – sőt.) Ennyiben tehát – bármilyen meglepő – de akár az én blog-om is kötelezőség-ellenesnek lenne minősíthető… (Hiszen sehol nem hivatkoztam arra, hogy a védőoltásokat azért jó általában beadni, mert a törvény azt mondja, hogy be kell és punktum, hanem mindenhol megmutattam a konkrét indokokat.)
Amint érzékeltettem, ezzel az érvvel ilyen direkte nem tudok egyetérteni, de van része, amivel igen. Ez pedig nem más, mint a pszichológiából jól ismert „külső motiváció – belső motiváció“ témaköre. Közismert, hogy ha embereket rá akarunk venni valamire, akkor a belső motiváció a jóval hatásosabb, különösen hosszú távon. A külső motiváció ráadásul nem egyszerűen azért alacsonyabbrendű, mert kevésbé hatásos, hanem azért is (vagy elsősorban azért), mert kimondottan dolgozik a – hatásosabb – belső motiváció ellen: még akkor is kiölheti az egyénből a belső motivációt, ha eredetileg meg lett volna benne. (Nyilvánvaló, hogy ezért nem szabad a gyermekeknek a tanulásért csokit, pénzt stb. adni: ez a legbiztosabb módja annak, hogy garantáltan megutálja a tananyagot – még ha eredetileg nem is utálta volna! –, és kizárólag az ellentételezésért végezze el az így már szörnyűnek érzett tanulást.)
Mindezt a védőoltási rendszerre értelmezve: hatásosabb, ha a szülőket felvilágosítjuk a védőoltásokról (természetesen kiegyensúlyozottan, nem állítva például, hogy 100%-ban hatásosak, vagy, hogy 0%-ban járhatnak mellékhatásokkal), a kérdéseiket türelmesen, számukra érhetően, higgadtan megválaszoljuk, a fenntartásaikat empatikusan kezeljük, cáfoljuk a védőoltás-ellenesek hazugságait, bemutatjuk, hogy általában véve miért jó a gyermekeknek a védőoltások alkalmazása stb. (belső motiváció), nem pedig azt mondjuk, hogy a törvény kötelez, úgyhogy punktum, különben pénzbírság, bíróság stb. (külső motiváció).
Valóban, van arra empirikus bizonyíték, hogy olyan szülők, akiknek fenntartásuk van a védőoltásokkal kapcsolatban (tehát most nem manifeszt védőoltás-ellenesekről beszélünk!) türelmes, empatikus meghallgatás és tárgyilagos tájékoztatás után túlnyomórészt változtatnak álláspontjukon, és engedik gyermekük beoltását. De persze itt is előjön egy másik klasszikus probléma: ez a – kétségkívül modernebb – hozzáállás empatikus, erre ráfordítható idővel rendelkező, ilyen irányú szakkiképzést kapott stb. orvosokat, e filozófia mellett elkötelezett népegészségügyi irányítást igényel és így tovább. Ennek a megteremtése nem csak ideológiai váltást, képzést és hasonlókat igényel, hanem nagyon konkrétan pénzt is (elsősorban annak előteremtésében, hogy ehhez legyen szabad emberi kapacitás), úgyhogy el lehet diskurálgatni napestig a hosszú távú előnyökről, amíg a rövid távú beindíthatóságnak nincsenek meg az alapjai. Most arról nem is beszélve, hogy egy kötelező – nem-kötelező váltás csak rendkívül szigorú surveillance rendszer bevezetésével egyidejűleg képzelhető el, ami megint csak nem megy magától.
További probléma, hogy a kötelezőség önállótlanságra nevel, hozzászoktat ahhoz, hogy a dolgaink elintézését „állambácsitól“ várjuk. A nem-kötelező rendszer ezzel szemben hozzájárul az állam és az állampolgár közti bizalom megteremtéséhez, az 'empowerment' serkenti az állampolgárok hatékonyságát, önállóságát.
Összességében azt hiszem a legelszántabb kötelezőség-párti sem vitatná, hogy elvileg az optimális egy nem-kényszerítő jellegű eszközökkel operáló, belső meggyőződésre apelláló, tájékoztató-felvilágosító rendszer… lenne. Kérdés azonban, hogy ez kivitelezhető-e – ebben pedig már eltérhetnek a vélemények…
Személy szerint is azt gondolom, hogy ha direkt kényszerítő eszközök nélkül is tényleg elérhető a nyájimmunitás fenntartásához szükséges átoltottság, akkor valóban ezt az utat érdemes választani – na de ki az, aki ezt előre meg tudná mondani nekünk? (Most el is tekintve a fent említett anyagi vetületektől.) Érdemes ezt „próbálgatni“…? (Az egész lakosság egészségével játszunk ilyenkor!) Ezek bonyolult kérdések; a nemzetközi példák vegyesek, nem feltétlenül biztatóak ezügyben. (Ellenpélda Japán esete a DTP-vel a '70-es évek közepén, Nyugat-Európa esete a DTP-vel a '70-es és '80-as években vagy mondjuk Anglia esete az MMR-rel a '90-es évek végén, 2000-es évek elején. Ennél finomabb "felbontású" és frissebb példa hozható az Egyesült Államokból, ahol tanulmányok kimutatták, hogy a kötelezőség alól egyszerűbb kibújást lehetővé tevő államokban szisztematikusan alacsonyabb az átoltottság, bár nem tudni, hogy ebben mennyire játszik szerepet az eleve védőoltás-ellenesek ilyen államokba költözése, ami Amerikában egyáltalán nem elképzelhetetlen. Pozitív példa – legalábbis eddig… – az olasz Piedmont és Veneto tartományok kísérlete 2008-tól az NVP2005-7 keretében.)
Egyéb megfontolások
A nem-kötelezőség a fentieken túl pár egyéb, „technikai“ előnyt is kínál; megszűnne például az erre hajlandó orvosok korrumpálása. (Azaz, hogy az oltás beadása nélkül (hamis) bejegyzést tegyen a gyermek-egészségügyi könyvbe. Gondolom most sokan elképednek, pedig ilyen is van hazánkban. Ennek természetesen már a világon semmi köze a védőoltásokról folytatott tudományos vitához (az orvosnak bizonyos szakmai előírásokhoz a róluk alkotott egyéni véleményétől függetlenül igazodnia kell – jól is néznénk ki, ha egy orvos fekvőtámaszokat csináltathatna egy infarktusos beteggel, csak azért, mert az a véleménye, hogy a nyugalomba helyezés fontosságát a gonosz nyugágy-lobbi találta ki); az egészségügyi dokumentáció meghamisítása egyszerű köztörvényes bűncselekmény, ami a kezdeményező szülő büntetőjogi, a résztvevő orvosnak pedig az etikai, fegyelmi, munkajogi és büntetőjogi felelősségét veti fel.) A nem-kötelező rendszerben tehát picit kevésbé kellene aggódnunk az epidemiológiai statisztikák hitelességét illetően.
Egy további előny, hogy a nem-kötelező rendszer fenntartása egyes vélekedések szerint olcsóbb. (Hiszen meg lehet spórolni az ún. kikényszerítési költségeket, a bonyolult, soklépcsős államigazgatási eljárások költségei, bírósági procedúrák költségei stb. Bár személy szerint merem remélni, hogy minimum ez azért visszajön a bírságokból…)
Érvek a kötelezőség mellett
Legjobb tudomásom szerint egyetlen kötelezőség-párti sem gondolja azt, hogy az előbb felsoroltak ne lennének helytállóak (ezen belül is különösen, hogy a kötelező rendszer ne járna alapjog-korlátozással). Azonban azt gondolják, hogy ez a korlátozás egy legitim cél elérését szolgálja (más alapvető jog védelmét, érvényesülését), és az általa elért előnyök arányban vannak a korlátozás súlyosságával, így indokolt ez a korlátozás. (Az ugyanis nem lehet kérdés, hogy az előbbi feltételek esetén igenis lehet akár alapjogokat is korlátozni. Például egyértelműen alapjog a szabad mozgáshoz és a tartózkodási hely szabad megválasztásához való jog, amit egyértelműen korlátoz a KRESZ közúti jelzőlámpákra vonatkozó szabályozása – mégis, aligha mondaná bárki is, hogy a piros lámpa léte alkotmányellenes, mert alapjog-korlátozást jelent – noha tényleg azt jelent.)
Megjegyzem, hogy a piros lámpára vonatkozó példa egyúttal a kötelezőség-pártiak egy fontos ellenérve a „belső-külső motiváció“ érvére. Hiszen nyilvánvaló, hogy a piros lámpa kapcsán is az a hatásos, ha a belső motiváció eszközével élünk: elmagyarázzuk az embereknek, hogy a forgalmat muszáj szervezni, mert ha mindenki úgy menne ahogy akarna, végeredményben senki nem érne célba stb., tehát meggyőzzük őket arról, hogy az intézkedés jó, és valóban az ő érdekeiket szolgálja, nem mondjuk a piros lámpákat gyártó cégek fizették le az államot. Mégis, a világ valószínűleg minden országában, a legmodernebb gondolkodásúban is, büntetik a piros lámpán áthaladókat, ami aztán külső motiváció a javából – mégsem hinném, hogy volna kötelezőség-ellenző, aki ezen felháborodna. Úgy tűnik, néha muszáj alkalmazni külső motivációs eszközöket (vagy muszáj alkalmazni külső motivációs eszközöket is).
Az tehát nem kérdés, hogy alapjogot, a fenti feltételek teljesülése esetén, lehet korlátozni; a kérdés csak az, hogy a védőoltások megvalósítják-e az ehhez elengedhetetlen „szükségesség és arányosság“ feltételét. De vegyük észre, hogy ez már, legalábbis részben, szakmai (tudományos) kérdés!
A helyzetet tovább bonyolítja, hogy itt ragályos betegségek elleni védekezésről beszélünk. Ha ugyanis az lenne a kérdés, hogy egy kartörést megelőző hatásos és biztonságos vakcinát kötelezővé tegyünk-e, akkor ennek kapcsán csak a nem beoltott kisgyermek jogainak csorbulásáról, ti. az esetleges kartörés révén a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogának csorbulásáról kellene beszélnünk. Már ez is kérdés, de itt még összetettebb a helyzet, hiszen egy kartöréstől nem fogja a szomszéd kisgyerek is eltörni a karját... de a kanyarótól ő is kanyarós lesz! Itt tehát nem csak a beoltott személy jogainak csorbulásáról kell beszélni, hanem a velük érintkező többi emberéről is. Személy szerint mindig bosszant, hogy a védőoltás-ellenesek szemmel láthatóan ultra-szenzitívek a saját gyermekük jogai iránt (amivel nincs is semmi baj, sőt), viszont közben valahogy „nem jut eszükbe“, hogy a szomszéd kisgyereknek is vannak jogai, példának okáért a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez (amit ugyancsak korlátoz, ha az ő gyermeküktől elkap egy fertőző betegséget…).
Érdemes azt is észrevenni, hogy az állam néha még akkor is a kötelezőség eszközéhez nyúl – legjobb tudomásom szerint senki által nem vitatott módon! – amikor még ez a megfontolás, tehát a mások jogaira való kihatás sem áll fenn; erre jó példa a biztonsági öv kötelező használatának előírása. Ha meggondoljuk, ez sokkal durvább beavatkozás az egyéni szabadságjogokba, mint a piros lámpa, hiszen ott joggal feltételezzük, hogy a piroson áthajtás másokat is veszélyeztet(het), addig a biztonsági övnél nehéz realisztikusan olyan szituációra gondolni, amikor a be nem kötött ember az autóból kirepülésével mást sodor veszélybe... az öv mégis kötelező!
Sokszor mondják a kötelezőség-pártiak, hogy a kötelezőségre egy „tökéletes világban nem volna szükség“. (Értsd: ott a védőoltás-ellenesek nem tudnák hamis információkkal manipulálni a szülőket, így azok megalapozottan tudnának döntést hozni.) Ezt az érvet a teljesség kedvéért akartam megemlíteni, de személy szerint nem értek vele egyet. Félreértés ne essék, azt természetesen nem kell nekem magyarázni, hogy a védőoltás-ellenesek milyen mennyiségben állítják elő -- és sajnos milyen hatékonyan terjesztik -- a dezinformációkat, félrevezetve sok szülőt, ám ezt a kötelezőséggel kompenzálni tipikus „pótcselekvés“. Van egy gondunk (hamis egészségügyi információk terjesztése), amit nem tudunk kezelni (jó esetben: a riogatások – pszichológiai okokból – jobban terjednek mint a valós információk; rosszabb esetben, félek tőle, hogy ma Magyarországon ez az ábra…: nincs pénzünk/erőnk/időnk/kedvünk valós információkat terjeszteni), ezért találunk a rendszerben egy teljesen más pontot, ahol beavatkozva lehet hatni az alapproblémára (kötelezővé tétel, aztán mindenki olyan információkat terjeszt, amilyet akar, úgysem számít). Ezzel csupán egy gond van: a tapasztalatok alapján az ilyenek előbb vagy utóbb, de rosszul sülnek el… Még ha rövid távon macerásabb is, de – különösen hosszú távon – hatásosabb a probléma gyökerét kezelni.
Annyiban viszont van megfontolandó ebben az érvben, hogy az önrendelkezésre hivatkozás tipikusan azt jelenti, hogy az egyénnek joga van a rendelkezésre álló információi alapján szabadon dönteni magáról (ami természetesen magában foglalja a hibás döntés meghozatalának jogát is). Ez eddig támogatható, ám az már kérdés, hogy mennyire tekinthető szabadnak az a döntés, amit az egyén például a védőoltás-ellenesek szándékosan hamis információira, manipulációira épít…?
Nulladik pont: gyermekekről döntés
Ez nem egy önmagában vett érv, csak amolyan kiegészítő meggondolás. Alapvetően minden felvilágosult rendszer elfogadja, hogy az egyén döntési joga általánosságban véve magában foglalja a rossz döntések meghozatalához való jogot is. A probléma az, hogy védőoltások esetén jórészt (a kötelező gyermekkori védőoltások esetében pedig kizárólag) az egyén nem magáról hoz döntést a védőoltás beadásával vagy be nem adásával, hanem a gyermekéről. Ami nem ugyanaz. Természetesen minden kulturált, nem-diktatórikus rendszer elismeri a szülő jogát a gyermek nevelésének megválasztásában, és az is természetes, hogy ez az autonómia magában foglalja a rossz nevelés adásának jogát is. Ezt én magam is maximálisan elismerem, támogatom, és tiszteletben tartom. Nem is kérdés, hogy ha egy szülő csak 9 puszit ad a gyerekének egy nap, attól még szerintem sem kell rendőrökkel rátörni az ajtót, mondván, hogy tudományosan bizonyítható, hogy a napi 10 puszi jobbat tesz.
A probléma az, hogy ez a jog nem lehet univerzális. Nem mondhatjuk, hogy „magában foglalja a rossz nevelés adásának jogát is“, csak azt, hogy „magában foglalja egy pontig a rossz nevelés adásának jogát is“. Ez a nevelési autonómia – szemben azzal, amit a védőoltás-ellenesek sugallani szeretnének – nem egy abszolútum: van egy pont, ameddig tiszteletben kell tartani… és ami mögött már nem. (Avagy azt is hagynunk kellene, ha a szülő szerint csak a szike-lobbi kitalációja, hogy vakbélgyulladásban hatásos és biztonságos beavatkozás az appendectomia, és ezért nem hagyja gyermekét megműteni?)
Hasonló a helyzet a vallási, lelkiismereti meggyőződés kérdésével is. (Hiszen a védőoltás-ellenesek arra is szeretnek hivatkozni, hogy az ő „vallási meggyőződésük“, hogy a vakcináció rossz – és a vallási, lelkiismereti meggyőződést minden demokratikus, civilizált államban tiszteletben kell tartani.) Ezzel természetesen alapvetően megint csak egyetértek én is; más a probléma: ha egy szülő vallási meggyőződése az, hogy a gyermekének nincs szüksége semmilyen táplálékra, mert a fényből kellő energiát nyer (miért ne lehetne, legalábbis elméletileg, ez egy vallási meggyőződés? – különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a védőoltás-ellenesek előszeretettel hivatkoznak arra, hogy a vallásuk alatt egy egyéni eszmerendszert, és nem valamiféle formalizált vallást kell érteni), akkor ezt is hagynia kell az államnak…? Biztos? Ez is a szülő nevelési autonómiájának / lelkiismereti, vallási meggyőződéséhez igazodó nevelés adásának a része?!
Hangsúlyozom, hogy nem az elv létjogosultságát vitatom a fentiekkel, csak arra kívántam rámutatni, hogy az – egyébként általam is maximálisan tisztelt – nevelési autonómia, lelkiismereti szabadság alkalmazása nem kvalitatív kérdés (ezeket tiszteletben kell tartani, és punktum, innentől nincs miről beszélni), hanem kvantitatív: van egy pont, amin túl ez már nem fogadható el, aminél az államnak igenis be kell avatkoznia a gyermek érdekében. Arról természetesen lehet vitatkozni, akár a védőoltásokat is érintve, hogy mi ez a pont! – de arról, hogy ilyen pont létezik, úgy gondolom, nem.
Gazdasági megfontolások
Ezt egy abszolút marginális érvnek gondolom, de a teljesség kedvéért szeretném megemlíteni. A védőoltás beadásával az ember egyúttal egy „üzletet“ is köt: saját magán túl a társadalmat is védi (a következő pontból kiderül pontosabban, hogy ez hogyan is értendő), és azért, mert így kockázatot is vállal, még ha nagyon kicsit is, cserében számíthat a társadalom védelmére is. Ha megbetegszik, nem ő fizeti az orvost, ha a gyermeke betegszik meg, ő otthon maradhat vele úgy, hogy közben táppénzt is kap stb.
Ha valaki megtagadja az oltást, akkor lényegében ezt az egyezséget rúgja fel. Természetesen nem univerzálisan (például attól még, mert nem oltat, TB-t még fizethet), de szelektíven igen. Azt hiszem az nem is kérdés, hogy ekkor viszont az a fair, ha a társadalom is felrúgja – természetesen szelektíven – ezt a megállapodást. Ha olyan betegségben betegszik meg a gyermek, ami ellen a védőoltás véd, akkor a kezelésének a költségét, beleértve a felhasznált gyógyszerek árát, az orvos munkaidejét stb. a szülőknek kell fizetni. (Esetleg mondjuk csak 80-90%-ban, tekintettel arra, hogy a védőoltás sem nyújtott volna feltétlenül védelmet, de ez technikai részletkérdés.) Ha a szülő otthon marad a gyermekkel, akkor természetesen nem kap táppénzt.
Ebben semmi rosszindulat nincs a részemről, ez egyszerűen a szimmetria helyreállítása. Valamit valamiért. Ez így fair; természetesen nem arról van szó, hogy a gyermek vakbél-műtétjét a szülőnek kellene fizetni, ha amúgy fizeti a TB-t, de izoláltan abban a tekintetben, amiben ő felrúgta velünk szemben a szolidaritást, mi is felrúgjuk vele szemben. Ez így igazságos – azokkal szemben is, akik viszont vállalták az oltás kicsi, de nem nulla kockázatát azért, hogy a társadalmat (is) védjék.
Tehát gondolom az nem is lehet kérdés, hogy ahhoz, hogy egy nem-kötelező védőoltási rendszerről egyáltalán beszéljünk, az az abszolút minimum, hogy a védőoltás be nem adásával egyidejűleg a szülő kitölt egy nyilatkozatot a fentiekről.
Azért is mondtam, hogy ezt egy marginális érvnek gondolom, mert – tapasztalataim szerint – minden rendes védőoltás-ellenes erre rávágja, hogy persze, ha cserében nem kap oltást, akkor ezer örömmel írná ezt alá. (Hiszen minimum azt gondolják, hogy ettől nem nő a betegség elkapásának a kockázata, sőt, a kellően elborultak azt is gondolják, hogy pont hogy így nem fogja a gyermekük elkapni a betegséget…)
Epidemiológiai megfontolások
Itt érkeztünk el a legfontosabb érvhez a kötelezőség mellett. Ez az, ami miatt elsősorban felmerül, hogy még akkor sem jó ötlet a nem kötelező rendszer, ha a fenti nyilatkozatot alá kell írni.
A pontos hátteret a nyájimmunitásról szóló részben nagyon részletesen tárgyaltam, most tömören összefoglalom a lényeget. Hogy megértsük miről van szó, egy kicsi elmélettel kell kezdeni: gondoljuk végig azt a kérdést, hogy mitől függ, hogy egy járvány ki tud-e törni. Erre vannak modellek, adott esetben nagyon is komplex modellek, én most matematikai részletek nélkül, a lényeget szeretném bemutatni. Nyilván attól, hogy egy adott, megbetegedett személytől hány másik ember kapja el a betegséget. Ez persze nem egy állandó szám, van akitől sokan elkapják, van akitől senki sem, de létezik egy várható értéke. Ha ez 1 alatti szám, akkor a betegség lecsengő: a most megbetegedettek a saját számuknál kevesebb másodlagos fertőzést generálnak, azok négyzetesen kevesebb harmadlagosat és így tovább. A betegség előbb vagy utóbb eltűnik, járvány nem tör ki. Ha viszont 1 beteg várhatóan 1-nél több embert betegít meg, akkor a betegek száma mértani haladvány szerint fog nőni (pl. 2, 4, 8, 16, 32, stb.) – kitör a járvány.
Az, hogy ez a szám mennyi, leegyszerűsítve két tényezőtől függ. Az egyik magára a betegségre jellemző: vannak ragályosabb betegségek (ahol ez a szám nagyobb), ami azt jelenti, hogy könnyebben adjuk át másoknak. Például a kanyaró közismerten rendkívül ragályos: tapasztalatok szerint kanyaróra ez a szám valahol 12-18 körül van. Ezzel szemben a HIV, lévén, hogy szexuális úton terjed, kisebb számmal bír; adatok szerint egy HIV-fertőzőtt „csak“ 2-5 másodlagos fertőzést generál.
A másik tényező a védőoltás: a fenti szám csak azt adja meg, hogy egy fertőzött hány másik embert „kínál meg“ a betegséggel – de ha az illető védőoltást kapott, akkor ténylegesen mégsem fog másodlagos fertőzés létrejönni. Ha egy betegségre a fent definiált szám 10, de a lakosság 90%-a oltott, akkor valójában nem 10 másodlagos fertőzést generál egy beteg, hanem csak 1-et – hiszen a 10 elért személyből várhatóan 9 védett lesz. (Most azt feltételeztem, hogy a védőoltás tökéletes hatásosságú. Ha valakinek ez nem tetszik, az nyugodtan felfoghatja úgy, hogy a fentiekben az oltottak alatt nem a beoltottakat, hanem a ténylegesen védetteket értem. Például ha az oltás csak 90% hatásosságú és 90% van beoltva, akkor azt mondjuk, hogy az oltottság 81%.)
Járvány tehát akkor tör ki, ha ez a bizonyos betegségre jellemző szám beszorozva az oltatlanok arányával nagyobb mint 1.
Talán már kezd látszódni, hogy mi a probléma. Az első tényezőre, erre a bizonyos számra nincsen semmilyen ráhatásunk – ez a betegség és a társadalmi szerkezet tulajdonsága. A másodikra viszont (ugyebár…) nagyon is van.
Ha valaki nem oltatja be magát, akkor nem csak saját magát veszélyezteti (ez triviális, de erre még lehet azt mondani, hogy az ő baja, önrendelkezési jog stb.)… hanem mindenki mást is! Aki ugyanis nem oltatja be magát, az nem csak magával szúr ki, de egyúttal a fenti szorzatot is megnöveli, ezzel elősegíti, hogy kitörjön a járvány, vagy hogy egy már kitört járvány fennmaradjon!
Az, ahogy a fentiekben igazoltam ezt az állítást, bonyolultnak tűnhet, de valójában egy teljesen hétköznapi észrevételt fogalmaz meg: ha valaki nincs beoltva, akkor nem csak a saját megbetegedését segíti elő, de egyúttal – a saját megbetegedése révén – a szomszéd gyermek megbetegedését is. (És azt sem túlzás mondani, hogy mindenki mást is veszélyeztet, hiszen a szomszéd gyermek megbetegedése pedig elősegíti a szomszéd szomszédjának megbetegedését… és így tovább.)
Ezért van az, hogy a védőoltás-ellenesek hivatkozása, miszerint „úgyis csak magamat veszélyeztetem, miért ne dönthetnék én“ teljesen fals. Még akkor is, ha eltekintünk attól, hogy tipikusan igazából a gyermekükkel játszódik le a történet, és eltekintünk ennek minden következményétől. Ez a kijelentés még akkor sem igaz!
A dolgot még egy, szerintem meglehetősen szemléletes módon meg lehet fogalmazni. Képzeljük el az embereket kék színű pontoknak a térképen, és két embert kössünk össze egy vonallal akkor, ha át tudnak egymásnak adni egy fertőzést. (Gráf-modell.) Ekkor egy járvány terjedése úgy néz ki, hogy egy embert befestünk pirosra, majd innentől ismételjük azt, hogy – valamilyen valószínűség szerint – minden piros ember még kék szomszédjait is átszínezzük pirosra. Ha most bevezetjük a védőoltást, az azt jelenti, hogy az oltott személyeket zöldre festjük, de a szabály továbbra is az, hogy a piros emberek csak még kék szomszédot fertőzhetnek meg. (Ismét csak: ha valaki szeretné figyelembe venni – teljes joggal – hogy az oltások nem tökéletesen hatásosak, azaz, hogy a beoltott személyek is terjeszthetik a betegséget, akkor fogja fel úgy, hogy az oltás beadása csak azt jelenti, hogy ki lesz szándékoltan zöld; a tényleges zöldeket közülük cinkelt pénzfeldobással választjuk ki, mondjuk egy 80%-os hatásosságú oltás esetén minden szándékolt zöldnél feldobunk egy cinkelt érmét, ami 80% valószínűséggel fejet mutat, és csak akkor színezzük őt ténylegesen zöldre, ha a pénzfeldobás eredménye fej lett.)
Ennél a modellnél végképp nem akarok a matematikai részletekbe belemenni, de belátható – intuitíve is elég jól érezhető –, hogy a járvány kitörése azon fog múlni, hogy mekkora lesz a kék pontok közötti átlagos távolság. (A távolságot itt most természetesen ugrásban mérve, azaz, hogy hány köztes pontot kell érinteni a két vizsgált pont közti legrövidebb úton.) Ebből a modellből ismét csak kitűnően látható, hogy aki nem oltatja be magát, az nem csak magát veszélyezteti. Hiszen ezzel csökkenti a zöld pontok számát (precízen, az oltás nem tökéletes mivoltára is tekintettel: csökkenti a szándékoltan zöld pontok számát, ami viszont csökkenteni fogja a ténylegesen zöld pontok várható számát is), így plusz-pontokat rak fel, amin keresztül a legrövidebb utak mehetnek – azaz csökkenti a kék pontok közötti távolságokat, lerövidíti a járványterjedési utakat!
Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a védőoltást megtagadók nem csak magukat veszélyeztetik, hanem mindenki mást is.
Ez az egyik legfőbb oka annak, hogy a dolgot nem lehet egyszerűen annyival elintézni, hogy „de hát az oltás alapjogom korlátozása“. Ugyanis mindeközben az oltatlanság meg mások alapjogainak korlátozása.
És ez az igazi, mélyebb oka a kötelezővé tételnek. Néha szoktak olyat mondani védőoltás-ellenesek, hogy „ha annyira jók az oltások a hivatalos tudomány szerint, akkor miért kell kötelezővé tenni? – oltassa magát, aki akarja“ de a fentiek fényében már látható, hogy ez badarság. A kötelezővé tételnek nem a „jósághoz“ van köze (pontosabban szólva: nem önmagában a jósághoz, természetesen), amit ékesen bizonyít, hogy milliónyi gyógyszert, orvosi technológiát lehetne napestig sorolni, amik szintén jók a „hivatalos tudomány“ szerint, mégsem teszi őket senki kötelezővé. A „hivatalos tudomány“ szerint ugyanúgy jó ha az embert megműtik, ha vakbél-gyulladása van, jó ha fentanylt kap, ha véletlenül levágja a karját, jó ha nitrátot kap, ha szívinfarktusa van – mégsem kötelező egyik sem. Vidáman haza lehet menni meghalni otthon szeptikus sokkban perforált vakbéllel, olyannyira, hogy még csak orvost sem kötelező hívni azért, mert fáj valakinek a hasa, nyugodtan be lehet saját lábon sétálni a kórházba amputált karral, senkinek nem kötelező mentőt hívni és ott fentanylt kapnia, és a nitrátot is bátran visszautasíthatja. Egyik sem kötelező, pedig a felsorolt orvosi lépések ezekben az esetekben mind legalább annyira jók hivatalosan, mint a védőoltások a fertőző betegségek megelőzésére. A kötelezővé tétel oka tehát nem egyszerűen a jóság – hanem épp az, amit fent megbeszéltünk: mások veszélyeztetésének elkerülése. Ez az igazi különbség a védőoltás és a fenti példák között: attól, mert valaki akkor marha, hogy azt gondolja, hogy a vakbél-műtét igazából hatástalan, és csak a sebészek világméretű összeesküvése miatt létezik, amit a szikegyártó lobbi pénzel, és ezért megvárja, hogy perforáljon a vakbele, azzal csak magának okoz kárt. Erre lehet azt mondani, hogy önrendelkezési jog. De a másnak való károkozás nem intézhető el ennyivel.
És persze, az előbbieket kiegészítő „bónuszként“ itt is bejön a képbe a gyermekekről döntés szituációja: ha én levágom a karom, de nem kérek fentanylt, mert autizmust okoz / olyan veszélyes összetevők vannak benne mint a nátrium-klorid stb., az egészen más, mintha a gyermekem vágja le a karját – akkor azt is megtilthatom erre hivatkozással, hogy ő fentanylt kapjon…?
Ebből látszik az is, hogy miért elfogadhatatlan a védőoltás-ellenesek azon hivatkozása, miszerint még ha ki is törnek járványok, akkor úgyis csak nekik lesz bajuk a „hivatalos tudomány“ szerint (hiszen az oltottakat megvédi az oltás), így miért nem lehet ezt rájuk bízni: „ha tényleg hülyék vagyunk, úgyis nekünk lesz bajunk, miért aggódtok?“. Első ránézésre csábító érv, valójában azonban több sebből is vérzik. A nulladik rögtön – ismét csak – a gyermekekről döntés, de az igazi gond ezzel az érvvel, hogy van két csoport is (a védőoltás-elleneseken túl, persze), akik egy ilyen esetben szintén rosszul járnának (sújtaná őket a járvány), holott végképp nem tehetnek semmiről. Az egyik abból adódik, hogy az oltatlanok halmaza nem esik egybe a védőoltást megtagadók halmazával: van aki úgymond „önhibáján kívül“ nem oltható be, azaz szeretne kapni oltást, de mégsem kaphat (mert túl fiatal hozzá hozzá, túl idős, túl beteg, terhes, egy korábbi oltás szövődményt okozott nála stb.). Ők csak és kizárólag a többiekre támaszkodhatnak – azaz arra, hogy nem törnek ki járványok. A járvány kitörése automatikusan veszélyezteti az összes ilyen embert (pedig ezt igazán nem érdemlik meg!). A másik tényező, hogy az oltás sem nyújt 100%-os, különösen nem életfogytig kitartó állandó védelmet. Az oltottakon belül is lesz mindig olyan ember, aki nem reagált az oltásra, idővel gyengült a védelme stb. Ők szintén nem érdemlik meg, hogy ki legyenek téve a járványoknak, hiszen ugyanúgy alávetették magukat, a társadalom érdekében is, az oltásnak, vállalták annak nagyon kicsi, de nem nulla kockázatát, és nem tehetnek arról, hogy cserében nem kaptak semmit, vagy csak kevesebbet kaptak.
Ez utóbbi tény egy másik meglátáshoz vezet el: ahhoz, hogy épeszű ember a nyájimmunitást igyekszik fenntartani, és nem – önmagában – annak drukkolni, hogy minél több embert be tudjon oltani (kevés legyen, aki túl fiatal, terhes stb.), illetve azoknál minél jobban működjön az oltás – ezek ugyanis bizonytalan, nehezen kalkulálható dolgok. A nyájimmunitásnak viszont pont az a lényege, hogy amíg fennáll, addig mindenki védett, és pont az benne a jó, hogy az a néhány százalék, aki – előreláthatatlan módon – önhibáján kívül nem lesz oltható, vagy oltott, de nem működött nála jól az oltás, nem számít. Amíg a nyájimmunitás fennáll, addig ők is ugyanúgy védettek lesznek (ahogy az „igazságos“ is).
Amint a fenti levezetésekből látszik, a védőoltás-ellenesek ezt veszélyeztetik. Ha pedig kitör a járvány, aminek a lehetőségét szőrmentén, de ők is elismerik a kérdésben (nem is nagyon tehetnek mást, például a nyugat-európai adatokat elnézve…), akkor azzal olyanok, az előbbi két csoport, is veszélybe kerülnek – most túl a saját gyermekeiken – akik ezért egyáltalán nem felelősek.
Morális megfontolások
A fentiek kiegészítéseként hadd mutassak rá a felvázolt dilemma egy érdekes, etikai kérdéseket (is) felvető oldalára.
Ehhez egy meglepő kijelentéssel kezdenék: ma Magyarországon a legjobb döntés, ha az ember nem oltatja be a gyermekét. Igen, ez nem gépelési hiba. Nem, nem a védőoltás-ellenesek tartanak most pisztolyt a fejemhez a számítógépnél. Bizony, ezt mondom, én magam: vegytiszta kockázat/haszon elemzés alapján, tisztán racionális alapon mérlegelve, a jó döntés az oltásmegtagadás! Miért van ez így? Nagyon egyszerű. Ha nem oltatom be a gyermekem, akkor megspórolom a mellékhatások (rendkívül kicsiny, de nem nulla) kockázatát. És mi történik cserében? Itt jön a lényeg: semmi!
Ha úgy értelmezzük a kérdést, hogy én egymagam, izoláltan („ceteris paribus“, minden mást változatlanul tartva) döntök, akkor ma Magyarországon az oltatlan gyermekem ugyanúgy nem lesz semmilyen megbetegedési kockázatnak kitéve, mintha beoltottam volna – hiszen nem lesz kitől elkapja a betegséget! Működik a nyájimmunitás. Így aztán a napnál világosabb, hogy tisztán racionális, számszerű alapon az oltás megtagadása a helyes döntés.
Hol van a kutya elásva? Ott, hogy a fentiek egy „tökéletesen önző“ alapállásból kiinduló számítást jelentenek, mely 100%-ban csak az egyéni érdekeket veszi figyelembe. Amíg egyetlen ember cselekszik így, addig tényleg nem is lesz baj – a probléma ott kezdődik, ha ezt elkezdik túl sokan „felismerni“. Amíg csak a szomszédom gondolja az előbbit végig (és dönt az oltás megtagadása mellett), addig nincs baj, amíg csak 10 ember, addig sincs, ha 100, valószínűleg akkor sincs – de egy ponton túl baj lesz: beindul a járvány. (Az előző alpontból látszik ennek pontos magyarázata.)
Holott még ekkor is elmondható, hogy külön-külön mindenki olyan döntést hozott, ami az ő egyéni nézőpontjából optimális volt! Mégis, társadalmi szinten végeredményben egy nagyon nem optimális helyzet állt elő az egyénileg optimális döntések eredőjeként. Talán sokan ismerik ezt a szituációt játékelméletből – ez a nevezetes közlegelők tragédiája. Ha valaki még nem hallott volna róla, nagyon röviden leírom.
Adott egy kis falu, benne 10 gazdával. Mindenkinek van egy tehene, melyek a falu szélén lévő (mindenki által szabadon használható) legelőn legelnek. A legelő bőségesen elég a 10 tehén ellátásához, így minden tehén egészséges, kövér. Igen ám, de egyszer csak az egyik gazdának szöget üt a fejében a gondolat: ha a legelő elbír 10 tehenet, akkor elbír 11-et is, egyetlen tehén ide vagy oda nem számít. Milyen jó ötlet lenne tehát venni még egy tehenet és azt is kihajtani legelni…! Jó, lehet, hogy alig észrevehetően mind soványabbak lesznek, de ezt bőségesen kárpótolja, hogy neki már két tehene lesz, nem egy. Valóban, a gazda vesz egy tehenet, és hamar kiderül, hogy igaza volt, tényleg nagyon jól járt: minden tehén szinte ugyanolyan kövér, de neki már kettő van. Ekkor egy másik gazdának is eszébe jut ugyanez – esetleg azért (is), mert látta, hogy az előbbi milyen jól járt! –, és ő is két tehenet hajt ki. Még ekkor sincs nagy változás, talán akkor sem, ha hárman cselekednek így – lehet, hogy ekkor már láthatóan soványabbak lesznek a tehenek, de a kettő még így is megéri az egy helyett. Igen ám, de amikor a negyedik és ötödik is kedvet kap, akkor már nem egyszerűen láthatóan soványabbak lesznek a tehenek, hanem határozottan soványak (kis faluhoz kis közlegelő tartozik), ha pedig a hatodik és hetedik is két tehenet küld ki, akkor szinte gebék. A dolog végeredménye, hogy az összes összezsúfolt tehén éhen fog dögleni – holott kezdetben mindenkinek volt egy szép kövér jószága.
Nem akarok erről részletes analízist adni (könyvtárnyi irodalmi foglalkozik a témával), számunkra most csak az a fontos, hogy szinte tökéletesen leírja azon dilemma alapmechanizmusát, ami a védőoltásokkal kapcsolatban is jelentkezik: az egyéni szinten (marginálisan) optimális döntések társadalmi szinten nem optimális döntéssé aggregálódnak. (Azért csak szinte, mert a fenti példában van egy olyan momentum is, ami a védőoltások kapcsán nem jelenik meg: az, hogy a második, harmadik és összes többi gazda esetében a korábbiak magatartása kifejezett – és egyre erősebb – kényszert jelent arra nézve, hogy ő is felküldje a második tehenet – hogy legalább veszteség ne érje őket a többiek miatt. A védőoltásnál ez természetesen nem jelenik meg, hiszem még ha a nyájimmunitás teljesen el is veszlik, az egyéni védőhatás még mindig ott van. Erre is tekintettel talán a legpontosabb – bár kevésbé klasszikus... – példa a "nem jól szigetelt és közösen fűtött ház tragédiája": ha az összes szomszédom jól befűti a lakását, akkor nekem nem, vagy kevésbé kell fűtenem. Amíg egy, vagy legfeljebb néhány ember csavarja emiatt lejjebb a fűtést a lakásában nem is történik semmi gond, ők spórolnak, és mindenhol meleg lesz. Ha azonban túl sok ember dönt így, akkor azon fogja mindenki kapni magát, hogy bár lehet, hogy néhányan spóroltak, de cserében mindenki vacog...)
Bármilyen paradox első hallásra, de ennek fényében a kötelezőség akár kedves gesztusnak is minősíthető az állam részéről, hiszen „megspórolja“ az egyénnek ezt az etikai dilemmát. Másként megfogalmazva: hogyan várhatnám el, hogy széles körben oltassa magát mindenki, ha én magam is azt írtam az előbb, hogy az egyén önmagában ezzel rosszul jár (és csak társadalmi szinten térül meg a dolog)? – a kötelezőség azonban megspórolja ezt a problémát. Senki nem fogja úgy érezni, hogy az ő személyes döntése veszélyezteti a tulajdon gyermekét – valamiféle társadalmi szempontok miatt –, hiszen a kötelező rendszerben az állam hozza meg ezt a döntést, nem az egyén, aki így mentesül a fenti dilemma alól.
Ezért emlegettem etikai kérdéseket: ha valaki megtagadja a védőoltást, akkor ő a gazda, aki felhajtja a második tehenét a legelőre. Biztos, hogy így szeretne tükörbe nézni…?
