Valószínűleg sokan hallottak arról a múlt heti bejelentésről, mely előrevetítette, hogy milyen változások várhatóak a magyar védőoltási rendszerben 2014-től. Mélyenszántó tudományos okfejtésekbe nem kezdenék, de szeretnék pár személyes, már-már szubjektív észrevételt tenni ennek kapcsán.
Az első és talán legfontosabb dolog, amit rögzíteni kell, hogy jelenlegi ismereteink szerint mind a PCV, mind a HPV elleni oltás hatásos és biztonságos, azaz jó arányban elérik a megcélzott betegségek megelőzését, illetve az ennek során potenciálisan fellépő mellékhatások jelentette kockázat – gyakoriságuk és súlyosságuk figyelembevételével – eltörpül az elérhető haszon mellett. Erről most nem is kívánok vitát nyitni (különösen, mert valószínűleg elkerülhetetlen lesz, hogy ez más bejegyzés(ek) témáját képezze...), ez az írás másról fog szólni.
Az első dolog, amin szeretnék kicsit elmélázni, a PCV kötelezővé tétele. Hogy egy oltást jó ötlet-e kötelezővé tenni, annak kapcsán milliónyi szempont van, amit meg kell fontolni; ezeket egy korábbi írásomban igyekeztem összefoglalni. Most lényegében megismételhetném az egészet, ezt megpróbálom elkerülni; de pár fontos momentumot kiemelnék. A leglényegesebb, hogy a kötelezőség melletti vezető, kiemelkedően legmeghatározóbb érv, hogy ti. az oltatlanok nemcsak magukat veszélyeztetik (erre még lehetne azt mondani, hogy az ő döntésük), hanem másokat is. A helyzet az, hogy a PCV esetén ez az érv igen ingatag lábakon áll! Precízebben fogalmazva azt mondanám, hogy a mai magyar helyzetben csak félig teljesül.
Kifejtem bővebben mindkét részét, azt is, hogy miért teljesül félig, és azt is, hogy miért nem teljesül félig. Kezdjük ez utóbbival.
- A 95%-os átoltottság még egy klasszikus, erősen ragályos fertőző betegségnél is azt jelenti (jó öreg nyájimmunitás), hogy járvány kitörésére csak akkor kell számítanunk, ha az oltatlanok térben koncentrálódnak. (És emiatt ott "lokálisan" kisebb az átoltottság – utalok a Nyugat-Európában közhelyszámba menő Waldorf-iskolákban kitörő járványokra.) Ez viszont egyúttal azt is jelenti, hogy az oltatlanok inkább csak magukat veszélyeztetik – épp azért, mert megteszik azt a szívességet, hogy térben izolálják a járványt. (Nem akarok a részletekbe belemenni, de nagy vonalakban arról van szó, hogy az, hogy egy járvány mennyire fenyeget másokat, alapvetően azon múlik, hogy mekkora az "érintkezési felület" (ezt lehet precízen definiálni) fertőzöttek és fogékonyak között. Az a szerencsés helyzet, hogy ilyen szempontból is épp az a legjobb, ha a fertőzöttek térben koncentráltan helyezkednek el.)
- A pneumococcus fertőzést nem úgy kell elképzelni, mint a kanyarót, hogy valaki elkapja a fertőző ágenst, aztán utána nemsokkal kitör rajta a betegség. A Streptococcus pneumoniae-t (az okozóját) ugyanis az emberek egy jelentős része (egyes vizsgálatokban több mint fele!) tünetmentesen hordozza, a betegség tehát nem abban áll, hogy valaki ezt elkapja, hanem abban, hogy a már elkapott S. pneumoniae gondol egyet és invazívvá válik. Ez viszont teljesen független attól, hogy ki milyen átoltottságú környezetben van! (Maga a hordozás persze nem – erre még visszatérek.)
- A fentiek fényében már érthető, hogy miért van az, hogy pneumococcus járvány a szó hagyományos értelmében nem létezik: nem igen van olyan, hogy valaki ágynak esik pneumococcusszal, aztán másnap követi őt az egész osztály, harmadnap meg a fél iskola. (Ahogy az kanyarónál simán lehet!) A pneumococcus kevés kivételtől eltekintve jellemzően sporadikus megbetegedéseket okoz!
És hogy miért áll félig mégiscsak meg az érv a pneumococcus esetén is? Azért, mert az oltás – a poliszacharid típusú nem, de a konjugált igen – szerencsére csökkenti a nasopharyngealis hordozást is! Az oltás révén tehát csökkenthető az S. pneumoniae-nek történő expozíció. Ha valaki jobban megnézi, akkor láthatja, hogy a nyájimmunitásról szóló bejegyzésemben is épp ezt hoztam példának! Meglehetősen szemléletes módon: azt mutattam meg, hogyan csökkent Amerikában az invazív pneumococcalis megbetegedések száma olyan korosztályokban is, akik az oltás közelében nem jártak. Ez tehát alátámasztja, hogy az oltottság igenis hatást gyakorol másokra is, de ez láthatóan egy indirekt (a hordozás csökkenésén keresztül érvényesülő), elnyújtott hatás, egyáltalán nem olyan közvetlen, mint amikor magát a betegséget lehet elkapni. Ráadásul ilyen szempontból az, hogy 90%, 95% vagy épp 100% az átoltottság, szinte mindegy, hiszen ha elkeverednek az oltatlanok, akkor érvényesül a populációs hatás, ha meg koncentrálódnak, akkor – épp emiatt – úgyis kevés embert tesznek ki az esetlegesen általuk hordozott S. pneumoniae-nak.
Hogy Magyarországon ez mekkora jelentőségű, arra legjobb tudomásom szerint még nem igazán áll rendelkezésre kellő mennyiségű tényadat. (Eleve csak a pneumococcus meningitisről találtam számokat, ami évi néhány tucat eset, így szinte alkalmatlan a tendenciák statisztikai vizsgálatára, a többi IPD-s megbetegedésről semmilyen epidemiológiai információnak nem találtam nyomát...)
Összefoglalva tehát, bár a pneumococcus esetén is létezik az a hatás, hogy az oltatlanok másokat is veszélyeztetnek, ez azonban sokkal áttételesebb, távlatibb veszély, mint mondjuk a kanyaró esetén (ahol ez nagyon is kézzelfogható), ráadásul ilyen magas átoltottság mellett még ez sem igazán tud érvényesülni.
A kötelezőség melletti másik fontos érv az volt, hogy valójában itt nem saját magukról hoznak döntést az emberek, hanem a gyermekükről, márpedig ennek vannak korlátjai, amit minden államnak ki kell kényszeríteni. Szülői autonómia ide vagy oda, szabadságjogok ide vagy oda, lelkiismereti és vallásszabadság ide vagy oda, senki nem mondja, hogy egy államnak nem kell közbeavatkoznia, ha egy szülő le akarja fejezni a gyermekét, mert az az őszinte meggyőződése (tényleg az!), hogy ez a gyermeknek jó. (Ismét csak: részletek a kötelezőségről szóló írásomban.)
Ha elfogadjuk, hogy a PCV hatásos és biztonságos, akkor természetesen mondható, hogy a be nem adása veszélyezteti a gyermeket, azonban álláspontom szerint kérdéses, hogy ez jelent-e olyan fokú veszélyeztetést, ami a kötelezővé tétel, mint beavatkozó eszköz igénybevételét indokolja. (Ne feledjük, hogy a népegészségügyben a kötelezővé tétel egyfajta 'ultima ratio' jellegű eszköz!) Ezt alapvetően úgy értem, hogy egy sor más tevékenység is van, ami jelent legalább ekkora veszélyeztetést, mégsem jut eszébe senkinek törvényileg tiltani. (Például meglehetősen biztos vagyok benne, hogy a szülői dohányzás lényegesen több gyermeket veszélyeztet, mégsem áll neki senki sem törvényileg betiltani.)
A fentiek azonban csak a problémám kisebbik felét jelentik. Ezek filozófiai morfondírozások, nekem azonban van egy jelentősebb, és nagyon is praktikus problémám: az, hogy a kötelezővé tétel rossz esetben nemcsak felesleges, de egyenesen kontraproduktív is lehet!
Hogy ezt miért állítom? Itt, mint már sokadszor, ismét visszamehetünk az erről szóló írásomhoz, a lényeg a szociálpszichológia jól ismert jelensége: a külső és belső motiváció konfliktusa. Ha szeretnénk, hogy az emberek csináljanak valamit, mert úgy gondoljuk, hogy az helyes (oltsák be magukat/gyermeküket), akkor pszichológiailag igazolható (kísérletesen is!), hogy ennek a jobb, hosszú távon is hatásosabb módja a belső motiváció megteremtése (ismeretterjesztés, felvilágosítás, kérdések megválaszolása, ilyen módon a rámutatás arra, hogy miért az oltás beadása a jó döntés általánosságban). A külső motiváció (kötelező és punktum) nem egyszerűen gyengébb, de ráadásul bebizonyítható, hogy megöli a belső motivációt: ha valakinek azt mondják, hogy az oltás beadása kötelező, és különben pénzbüntetés, bíróság stb. akkor az illető hajlamos lesz arra, hogy kikapcsolja magában a belső motivációt még akkor is ha egyébként eredetileg meg lett volna benne! (Ezért nem szabad a gyereknek túlságosan pénzt/csokit/stb. adni a házi feladat megírásáért: ez a legbiztosabb módja, hogy garantáltan eszébe se jusson, hogy a tantárgyakban valami hasznos és érdekes is van, és csak a jutalomért tudja le az – emiatt szükségképp (!) nyűgnek érzett – házit.) Hasonló a helyzet az oltás kapcsán is: a 95% azt jelenti, hogy eddig jól elmagyaráztuk (bocsánat, elmagyarázták a házi gyermekorvosok), hogy miért jó az oltás, a félelmem, hogy a kötelezőség, csak első ránézésre paradox módon, meg fogja nehezíteni a dolgukat, és peches esetben ahhoz vezethet, hogy egy sokkal negatívabb attitűd alakul ki a lakosságban az oltással (még rosszabb esetben az oltásokkal!) szemben.
És itt érünk el az egész legnagyobb problémájához: hogy a kötelezőséget érzésem szerint a semmiért akarjuk bevezetni. Mert ha 40% lenne az átoltottság! Akkor még érteném! Ez az istenadta nép csak nem akarja, hát muszáj valamit tennünk. Na de 95%-nál?! Minek?? Ahelyett, hogy örülnénk neki! Úgy gondolom, hogy Beneda Attila indoklása némiképp fából vaskarika: ha nekem azt mondanák, hogy kötelezőség nélkül 95% az átoltottság, akkor az lenne az első gondolatom, hogy "jaj de jó, nagyon ügyesek vagyunk", nem az, hogy "akkor már igazán kötelezővé is tehetnénk"...
Természetesen, azt is tudom, hogy bizonyos szempontból a belső motivációs megoldás a "nehezebb út". Macerásabb, embereknek kell magyarázni, kérdéseket megválaszolni, lehetőleg türelmesen, akkor is, ha ezredszer halljuk ugyanazt, akkor is ha már először sem volt igaz... ami mind idő, munka, miközben mindannyian pontosan tudjuk, hogy mi a helyzet ilyen kapacitások terén a magyar egészségügyben. Mégis azt gondolom, hogy hosszú távon ez az egyedül járható út (és egyre inkább csak ez lesz a járható), hogy népegészségügyi eredményeket mutassunk fel. A 95% számomra ezért fantasztikus, hiszen azt mondja, hogy a magyar egészségügy, minden baja ellenére, mégis képes volt a nehezebb úton is eredményt elérni. Ilyen szempontból nézve a kabinetfőnök indoklása nem egyszerűen "nem teljesen logikus", hanem inkább kimondottan illogikus: amint mondtam, átoltottság tekintetében az lenne érv a kötelezőség mellett, ha mondjuk csak 40% oltotta volna be gyermekét... nem az, ha 95.
Abban nyilván nincs vita, hogy a cél a magas átoltottság fenntartása. Én azonban eddig azt gondoltam, hogy szakmailag közhely, hogy ennek elérésében a nem-koercív eszközök magasabbrendűek, és azokat kell preferálni. Legalábbis addig, amíg ilyen arányt tudunk hozni, nem látom másnak értelmét – ha már nagyon muszáj, miért nem lehetett egy ilyen döntést arra az esetre fenntartani, ha adott szint alá esik az átoltottság? Miért pont akkor kell meglépni ezt, amikor a helyzet épp ennek az ellenkezője...? (Az őszinteség kedvéért meg kell jegyeznem, hogy e gondolat kapcsán felmerül egy komolyan vehető ellenérv is, jelesül egyfajta "politikai" (nyilván nem pártpolitikára gondolok) szempont: sokkal könnyebben "beveszi az emberek gyomra", ha olyasmit tesznek kötelezővé, amit 95% amúgy is csinál, mintha olyat, amit mondjuk a többség nem. Ez valóban megfontolandó ellenvetés.)
A kabinetfőnök szerintem el van tévedve, ha azt gondolja, hogy az a "világszínvonalú", ha valamit kötelezővé teszünk, és azután 95% ezt is teszi. Ugyan már! Ezt bármelyik diktatúra utánunk csinálja (sőt, valószínűleg azok sokkal jobban csinálnák...), ami igazán világszínvonalú, hogy valamit nem teszünk kötelezővé, és mégis 95% él vele! Ez az igazi világszínvonal! Erre igazán büszkék lehetünk! Kicsit sajnálom, ha ennek vége lesz. Nem azért, mert ne értenék egyet a kabinetfőnökkel abban, hogy az oltás bizonyított, vagy, hogy az oltásnak jó a népegészségügyi hatása... hanem épp azért, mert egyetértek ezekkel.
A HPV elleni oltás kapcsán ilyen probléma nem merül fel: a 'felajánlott, de visszautasítható' egy kulturált, modern megoldás. Őszinte örömmel üdvözölhetjük, hogy az egészségügyi irányítás megteremtette ennek az anyagi fedezetét, és remélhetjük, hogy ez a PCV korábbi éveihez hasonló eredményt ér el átoltottság terén. (De ha már itt tartunk, fontosnak tartom, hogy leírjam én is azt, amit a kabinetfőnök is hangsúlyozott, hogy ti. a védőoltás nem helyettesíti a rendszeres szűrővizsgálatot.)
Ezzel kapcsolatban egyedül annyi szomorúságom van, hogy a döntéselőkészítés transzparenciája nulla volt. (Noha ez nyilván nem a védőoltás hibája, és nem is csak a védőoltásoknál fordul ilyen elő, sőt...) Úgy gondolom, hogy illendő lett volna valamennyi döntéselőkészítő anyagot, modellszámítást teljes egészében nyilvánosságra hozni. Nem véletlenül mondom ezt épp a HPV-nél: ez egy drága oltás (szemben az összes többivel, még a PCV-vel is), és a költséghatékonyságáról hatalmas viták folynak. Félreértés ne essék, "szerencsére" nem gondolom, hogy az egészségügyi irányítás ezügyben bármit sumákolna, mert a magyar méhnyakrák-helyzetünk van "elég" borzasztó ahhoz (20 per 100 ezer körüli incidenciával), hogy a dolog indokolható legyen (pláne, hogy ezzel lényegében csak csatlakozunk Európához), de ennek akkor is transzparensen kéne zajlania. Hány méhnyakrákos (és rákmegelőző állapotos stb.) eset van, ezek közül mennyi megelőzését várjuk az oltástól (mi a modellfeltevésünk a hatásosságáról), mekkora költséggel jár az esetek kezelése, mennyi minőséggel korrigált életév-veszteséggel járnak stb.; ha a paraméterekre bizonytalanságot feltételezünk, akkor milyen lesz az eredmény érzékenysége erre és így tovább. (Lehet, hogy valaki most szörnyülködik, hogy miközben lányok halnak bele egy ilyen elég jól megelőzhető okba, én nekiállok az életév-nyereségeket forintosítani, de itt előjön az egészség-gazdaságtan – szerintem – legfontosabb törvénye: amíg nem tudunk végtelen pénzt költeni az egészségügyre, addig minden forintot ott kell elkölteni, ahol a legnagyobb hasznot hajtja. Úgyhogy ezt manapság már illik kiszámolni, és ez az egészségügyi technológiák költségrobbanásával csak egyre inkább így lesz.) Ezekre a kérdésekre tehát szerintem nyilvánosan választ kellett volna adni, ez mégsem a paksi atomerőmű lehetséges megtámadási módjaira vonatkozó szimulációk eredménye... Persze lehet, hogy én vagyok az országban az egyetlen, akit ez érdekel, de akkor is sajnálom kicsit, hogy ez elmaradt.