Védőoltásokról - a tények alapján

(Aki először jár ezen a blogon, az javaslom, hogy kezdjen itt: Tartalomjegyzék gyanánt.)

A védőoltások az orvostudomány legcsodálatosabb találmányainak egyikét jelentik.

Több száz millió ember életét mentették meg a történelemben (illetve, a világ szerencsétlenebb országaiban, mentik meg mind a mai napig). Azáltal, hogy segítik elkerülni a megbetegedéseket, csökkentik a gyermekek fájdalmait, szenvedését, segítik elkerülni a még súlyosabb (adott esetben maradandó megnyomorodáshoz vezető) szövődményeket, tehermentesítik a nemzetgazdaságot és az egészségügyi ellátórendszert. Ami miatt a csodálatos jelző nem túlzás, hogy mindezt milyen kis áron teszik: kockázataik (illetve költségük) sok nagyságrenddel az előbbi előnyök mögött marad.

Manapság azonban felbukkantak, Magyarországon is, csoportok, akik fejükbe vették, hogy megingatják a bizalmat a védőoltásokban. Amíg ezt tárgyszerű, szakmai vita keretében teszik, nincs is semmi gond. Néhányan azonban nem érvelnek, hanem manipulálnak, nem megalapozott kritikájuk van, hanem előre eldöntött prekoncepcióikat, összeesküvés-elméleteiket igyekeznek szakmai köntösbe bújtatni. Céljuk, hogy érzelmekre hatva verjenek át embereket, károkat okozva az egész magyar közegészségügynek, a magyar gyermekeknek.

Meggyőződésem szerint csak felvilágosítással, ismeretterjesztéssel lehet e manipulációk ellen hatékonyan fellépni. E blog ezt a célt kívánja szolgálni: bemutatja, hogy a védőoltás-ellenesek hazugságaival szemben mit mutatnak a tények a védőoltásokról. Szó lesz a hatásosságról, a biztonságról; a témákat folyamatosan bővítem.

A blog központi oldala, ahonnan indulni érdemes: Tartalomjegyzék gyanánt. Innen indulva minden tárgyalt kérdés megtalálható, strukturált rendben.

A blog anyaga "könyv" formában is elérhető: Ferenci Tamás: Védőoltásokról – a tények alapján, sőt, most már igazi könyvként is, ha valaki jobb szeretné papíralapon olvasni. Rövid összefoglalóként ezt a cikkemet ajánlom.

Elérhetőség

A szerző biostatisztikus, az ÓE Élettani Szabályozások Csoportjának adjunktusa, a BCE Statisztika Tanszékének félállású adjunktusa.

Email-es elérhetőség:

 

Friss topikok

Címkék

adatforrás (2) adatvizualizáció (1) all trials (1) alumínium (2) andrew wakefield (2) autizmus (6) bárányhimlő (5) BCG (2) bexsero (5) bíróság (1) biztonság (32) boldogkői zsolt (1) cfr (1) cikk (4) cocooning (1) cukorbetegség (1) diabetes (1) diftéria (1) efpia (2) egészségi állapot (1) előadás (3) epidemiológia (4) epidemiology and infection (1) eradikáció (1) etika (1) fészekimmunizálás (1) formaldehid (1) forrás (1) függetlenség (1) gyermekrák (1) haemophilus influenzae b (1) hatásosság (28) háziorvos továbbképző szemle (1) hepatitis b (2) Hib (1) higany (3) immunológia (1) immunrendszer (1) indokoltság (2) infektológia (4) influenza (1) interjú (1) ipm magazin (1) ipv (1) járványos gyermekbénulás (2) jog (2) kanyaró (7) kiggs (1) kockázat-haszon mérlegelés (5) kockázatérzékelés (1) kockázatkommunikáció (1) költséghatékonyság (3) könyv (8) kötelezőség (2) kritikus gondolkodásmód (3) Kürti Katalin (1) kutatás (4) matematika (1) meningococcus (4) minőség (3) MMR (5) morbilli (7) műhelytitok (8) mumpsz (1) nátrium-klorid (1) nyájimmunitás (7) oltás (106) opv (1) orvosi hetilap (1) orvosi kutatások kritikus értékelése (1) orvosi szemétkosár (2) összetevő (5) övsömör (1) PCV (1) pertussis (6) pneumococcus (1) policy (1) polio (5) prevenar (1) rota (1) rózsahimlő (2) rsv (1) rubeola (3) statisztika (3) synflorix (1) szamárköhögés (6) szatymaz (1) szebik imre (1) szendi gábor (3) szükségesség (1) TBC (1) tiomerzál (3) torokgyík (1) transzparencia (3) ukrajna (1) vakcina (107) varicella (4) védőoltás (107) wakefield (2) zoster (1) Címkefelhő

A bárányhimlő gazdasági terhe Magyarországon - kritikus cikk-értékelés és egy apropó

2017.08.30. 14:49 Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu)

Kezdeném a címhez képest fordított sorrendben, az apropóval. Nemrég jelent meg egy rövidhír arról, hogy a bárányhimlő elleni oltást elképzelhető, hogy kötelezővé teszik jövőre Magyarországon; már most többen kérdezték erről a véleményemet. Szerencsére nagyon röviden tudok válaszolni, ugyanis amit annak idején a PCV és a HPV oltás kapcsán leírtam, az lényegében egy-az-egyben alkalmazható erre az esetre is: nem túl meglepő módon nem vagyok ab ovo ellensége ennek, viszont azt gondolom, hogy egy ilyen lépés nagyon alapos és részletes indoklást igényel – ami, egyelőre legalábbis, hiányzik a bárányhimlő kapcsán. Akkor is igaz, hogy alaposan indokolni kell, ha pusztán ajánlja ezt a népegészségügy, ha pedig térítésmentessé is teszi, akkor a hatásosságon és a biztonságon túl a költséghatékonyságot is vizsgálni kell (ahogy az pont nem is olyan rég merült fel egy másik oltás kapcsán is). Ha ráadásul kötelezővé is teszi, akkor ezek még hatványozottabban igazak. Azt kell megérteni, hogy a kötelezés egy "ultima ratio" jellegű eszköz, aminek akkor van helye, ha olyan súlyú népegészségügyi problémáról van szó, melynek megoldása kiemelt fontosságú és melynek megoldása más eszközökkel nem érhető el reálisan. (Annál is inkább, mert a kötelezésnek kontraproduktív hatása is lehet!) De, ahogy írtam is, a korábban már említett írásomban mindezeket sokkal alaposabban kifejtettem.

(Az egyetlen különbség a PCV és a HPV oltáshoz képest, hogy a bárányhimlő esetén baj lehet abból, ha közepes az átoltottság. Ennek okait máshol már leírtam (rövidebben itt, hosszabban itt), röviden arról van szó, hogy az oltási program beindítása feltolja az esetek megbetegedéskori életkorát, ami a bárányhimlő esetén nem jó, mert a komplikációk egyre valószínűbbek, ha magasabb a beteg életkora. Ezt persze bőven kompenzálhatja az esetszám csökkenése, de ehhez meg elég nagy átoltottság kell. A kettő között lehet egy peches zóna, ahol már feltolódott az életkor, de még nem csökkent le eléggé az esetszám. Pontosan ezért van az, hogy a nemzetközi ajánlások is azt írják, hogy a népegészségügyi rendszereknek azt kell megcélozniuk, hogy vagy legfeljebb 30%-ot vagy legalább 80%-ot oltsanak be. Ez tehát egy olyan kivételes helyzet, ahol nem biztos, hogy jó ötlet pusztán ajánlást tenni, aztán várni, hogy lesz ami lesz: itt nem árt társadalmi szinten eldönteni, hogy csak rizikócsoportokat oltunk (angol modell) vagy mindenkit (amerikai modell). Mindkettő választható, de természetesen a választást azt gondolom indokolni kell, természetesen az adott ország aktuális helyzete alapján... Ráadásként a bárányhimlőnél még bejön a Hope-Simpson hipotézis problémaköre is, de ebben már tényleg csak utalok az említett írásokra.)

Én most a felvetődő, láthatóan ezernyi kérdés közül eggyel, a költséghatékonysággal fogok tovább foglalkozni ebben az írásban. Ez nem újdonság a blogon, korábban is tárgyaltam már egy épp erről szóló cikket. Most azonban megjelent egy újabb, előzőnél összehasonlíthatatlanul komolyabb publikáció a témában (Meszner Z, Molnar Z, Rampakakis E, Yang HK, Kuter BJ, Wolfson LJ. Economic burden of varicella in children 1-12 Years of age in Hungary, 2011-2015. BMC Infect Dis. 2017 Jul 14;17(1):495. doi: 10.1186/s12879-017-2575-6., link). Nem akarok senkit sem megsérteni, de ennyi idő elteltével még egyértelműbben azt gondolom, hogy a korábban tárgyalt publikáció egy vicc – ez viszont egy valódi tudományos publikáció; nagyon jó helyen jelent meg, szépen megírták, egyszerűbben szólva: össze sem hasonlítható az előzővel. Ennek ellenére (sőt: emiatt aztán pláne!) helye van a kritikus értékelésének.

Előrebocsátom, hogy a közgazdasági elemzésekben nem vagyok rettentő nagy szakértő, úgyhogy simán lehet, hogy valamit nem veszek észre, de talán így sem felesleges leírni azokat, amiket viszont észrevettem.

A cikk nem költséghatékonysági elemzés, hanem annak az egyik lába: azt nézi, hogy a betegség milyen gazdasági teherrel jár. Ez a kiindulópont a költséghatékonysági elemzésekhez: mellérakva az oltás terheit, megkapjuk a mérleget. (Ez azonban alapvetően nem tárgya a cikknek.) Fontos hangsúlyozni, hogy ez az egész kérdéskör csak és kizárólag az állam számára fontos, aki közpénzből vesz védőoltást. Ha valaki a saját pénzét költi a vakcinára, akkor szíve joga teljesen figyelmen kívül hagynia ezt az egész költséghatékonysági szempontot, mint ahogy nyilván tényleg magától értetődik, hogy egy szülő nem költséghatékony módokon is igyekszik megóvni gyermekeit a betegségektől. Ha azonban közpénzből vesz valamit az állam, akkor muszáj ezt is figyelembe venni, és – ami nagyon fontos – ez nem "csak pénzkérdés"! A lényeg, hogy minden fillér, amit valahol elköltünk az egészségügyben (például vakcinát veszünk belőle), azt nem tudjuk máshol elkölteni, kicsit durvábban szólva: máshonnan kell elvonni, ahol viszont nagyon is egészségügyi kárt okozhat ez, avagy, fordítva megfogalmazva, több egészség-hasznot hajthatott volna, ha ott költjük el. Ebből adódóan az a kötelezettség, hogy mindent fillért költséghatékonyan költsünk el, nem pénzkérdés, hanem nagyon is egészségi kérdés. Ha valamire nem jut pénz, mert nem bizonyul költséghatékonynak, akkor népszerű azt mondani, hogy "bezzeg más feleslegesre jut/bezzeg ha nem lopnának annyit a politikusok", de ez teljesen fals gondolatmenet: ha nem költenénk felesleges dolgokra, és nem lopnának a politikusok, akkor is ugyanúgy meg kellene vizsgálni a költséghatékonyságot.  A korábban már említett cikkemben mindezeket részletesen is leírtam. De ismétlem: ez az egész csak közpénzből vett vakcina esetén kérdés, minden következő tehát akkor fontos, ha az állam akarja megvenni az oltást és térítésmentesen adni.

A szerzők nagyon alaposan járnak el: összeszedik mind a direkt költségelemeket (tehát ami a betegek ellátása, ápolása során közvetlenül jelentkezik költségként) az orvos munkaidejétől a gyógyszerekig, mind pedig az indirekt költségeket (a gyerekkel otthon maradó szülő kiesett munkaidejének értéke). Az ellátórendszer igénybevételeinek egységköltségeit, tehát, hogy mennyibe kerül egy orvosi vizit, egy nap kórházi ápolás, egy nap az ITO-n stb. szakértői vélemény alapján határozták meg, a kiesett munkaidő értékét az aktuális jövedelmi statisztikákból (hiszen makroszinten a munka értéke és a munka ellenértéke, azaz a fizetés egyensúlyban kell legyen, így a kereseti adatokkal kényelmesen lemérhető a kiesés értéke), minden mást viszont empirikusan: bevontak bárányhimlős gyerekeket a kutatásba, akiknek az adatait áttekintették az orvosaik és felírták a konkrét történéseiket: hány napig volt velük otthon szülő, hányszor jártak az orvosnál, adott esetben mennyi ideig feküdtek kórházban, milyen gyógyszereket rendeltek nekik, hívtak-e konzíliumot hozzájuk stb. Ez a kutatás legnagyobb erőssége: adminisztratív adatbázisokból ugyan sokkal több gyerekre vonatkozó adat érhető el, csak épp közel nem ilyen minőségűek. Bizonyos dolgokat még csak-csak lehet közelíteni (pl. hány napig voltak kórházban, milyen vényköteles gyógyszert kaptak), de ez is közelítés, más inkább csak tippelgetés, van amit pedig egyenesen reménytelen kitalálni (pl. vény nélkül is kapható gyógyszerek). Ehhez képest itt rettenetesen részletes, és megbízható adataink vannak minden költségkomponensről. (Egyedül a "szakértői vélemény" kategóriája lehet némileg megkérdőjelezhető, de pontosan emiatt a szerzők erre vonatkozóan érzékenységvizsgálatot is végeztek: nem csak egyetlen becsléssel dolgoztak, hanem egy egész tartományt kértek, minimumot és maximumot – például a vizit 1 és 5 ezer forint között van valahol – és minden kalkulációt végrehajtottak úgy is, hogy a legkisebb, és úgy is, hogy a legnagyobb értékekkel számoltak. Tehát ebben is nagyon korrekten jártak el.)

Összességében azt gondolom, hogy a cikket magát jól megírták, kihozták a kiinduló adatokból amit lehet – csak épp azok a kiinduló adatok...!

A vizsgálatba 156 gyereket vontak be. Ez első ránézésre elképesztően kevésnek tűnik, de ez a látszat némileg csalóka: valóban kevés, de ez még nem feltétlenül drámai gond, ha jó volt a mintavétel. Nézzük azonban meg tüzetesebben is, hogy pontosan mit csináltak.

Először is, a betegek két csoportra oszlanak: van 75 járóbeteg és 81 fekvőbeteg. Mintanagyság tervezés nem volt a vizsgálatban, indoklás nélkül közölték, hogy 150 körüli beteg bevonását tervezték. (A korrekt eljárás ilyenkor úgy néz ki, hogy először megadom, hogy milyen pontosságot tűzök ki célul, majd kiszámolom, hogy annak eléréshez mekkora mintanagyság kell.) Ennél sokkal izgalmasabb a járó- és fekvőbetegek megoszlása: a szerzők, megint csak indoklás nélkül, azt közölték, hogy fele-fele arányban tervezték a bevonást. Erre még visszatérek; addig is annyit megállapíthatunk, hogy a kitűzött terveket megvalósították. Ami jó: a betegek lényegében teljesen szelektálatlanok voltak, csak életkor szerint szűrtek, illetve arra, hogy a betegségük primer legyen. Ez azért nagyon jó, mert így a minta – ilyen szempontból – megfelel a valóságnak, tehát nem fordulhat elő, hogy egy kizárási szempont miatt a valóságban előforduló betegekről nem lesz információnk. Ha a valóságban vannak súlyos betegek, akkor a mintában is lehetnek, ha a valóságban vannak fiú betegek, akkor a mintában is lehetnek, ha a valóságban vannak kékszemű betegek, akkor a mintában is lehetnek stb., ezért jó, hogy nem voltak kizárási feltételek, és szelektálatlanul, "való élet szerint" vontak be alanyokat.

A zűr ott kezdődik, ha megnézzük hogyan jöttek össze a betegek. Szó szerint a következőt írják: "eventually, 6 sites (5 public hospitals - Miskolci Semmelweis Hospital and University Teaching Hospital [MISEK], Markusovszky University Hospital, Pándy Kálmán Hospital, Szent György University Teaching Hospital, St. László Hospital for Infectious Diseases - and 1 private practice of a general practitioner) agreed to participate in the study and contributed patient charts. Of these, 5 were in urban areas [Budapest (n = 2), Miskolc, Székesfehérvár, Szombathely] and 1 was in a rural area (Gyula)". A drámai gond azonnal látszik: a 'háziorvosnál ellátott járóbeteg' kategóriáját (ami gondolom alsó hangon 98%-a a gyerekkori bárányhimlős eseteknek) EGYETLEN EGY háziorvosi praxis képviselte a vizsgálatban! Sőt, kis hazai kórházismerettel gyorsan összepárosíthatjuk a településeket és a kórházakat, amiből az is kiderül, hogy az az egy szem praxis budapesti volt.

Hogy ez miért probléma? Hadd induljak kicsit távolabbról. Minden orvosi vizsgálatnak kétféle hibája lehet: mintavételi és nem-mintavételi hiba. A mintavételi hiba abból fakad, hogy pont hogyan vettük ki a mintát (jelen esetben a 156 beteget) a sokaságból (jelen esetben az összes bárányhimlős beteg halmazából). Mindenféle csalás és ámítás nélkül, tehát a legtökéletesebben véletlen mintavétel esetén is előfordulhat, pusztán a véletlen szeszélye folytán, hogy 156 nagyon enyhe esetet veszünk ki, vagy épp 156 nagyon súlyosat. Ismétlem, teljesen véletlenül, mint ahogy a lottón is kihúzhatják az 1-2-3-4-5, vagy épp a 86-87-88-89-90 számokat, mindenféle csalás nélkül is. Igen, nagyon valószínűtlen, hogy ilyen kicsi vagy nagy átlagú számok jöjjenek ki, de előfordulhat. Az ebből fakadó hibát nevezzük mintavételi hibának. Ami fontos, az nem is csak az, hogy ez "nagyon valószínűtlen", hanem az, hogy ezt a valószínűséget a megfelelő valószínűségszámítási törvények ismeretében pontosan ki tudjuk számolni, ebből adódóan a mintavételi hiba jól kézbentartható, a kezelésére régóta alkalmazott, standard apparátus áll rendelkezésre. Ezt következtető statisztika fedőnév alatt szokták tanítani, ide tartoznak a p-értékek és konfidenciaintervallumok, melyek mindenkinek, aki orvosi cikkeket szokott olvasni, egész biztos a könyökén jönnek ki. E cikk is nagyon szépen alkalmazza ezeket, csak egyetlen példát kiragadva: a járóbetegek számára átlagosan 1,1 vényköteles gyógyszert írnak fel, zárójelben mögötte a konfidenciaintervallum: 0,5-2,1. Nem akarom most húzni az időt a pontos definícióval, de ez lényegében azt jelenti, hogy a konkrét mintában, abban a 75 járóbetegben, 1,1 volt az átlag, azonban tudjuk, hogy a valódi (sokasági) érték ettől eltérhet, hiszen lehet, hogy több vagy kevesebb gyógyszert szedők kerültek a mintába pusztán a véletlen ingadozása miatt, így kiszámoljuk, hogy még akkor is kijöhetett az 1,1, ha a valódi érték olyan alacsony, mint a 0,5 vagy épp olyan magas, mint a 2,1. (Jártasabbaknak: adott, nagy megbízhatósággal, ez most szokásosan 95% volt.) Ha azonban 0,5-nél is kisebb, vagy 2,1-nél is nagyobb lenne a valódi érték, akkor nem hinnénk el, hogy kijöhetett volna 1,1 a mintában. Így, amikor nem csak azt mondjuk, hogy 1,1 a legjobb becslésünk, hanem hozzátesszük a konfidenciaintervallumát is, akkor épp a mintavételi ingadozással fogunk elszámolni. Lényeg ami a lényeg: a szerzők a bevett apparátussal kezelték a mintavételi hibát.

A probléma jelen esetben a nem-mintavételi hibánál kezdődik. Definíciószerűen nem-mintavételi hiba minden hiba, ami nem mintavételi hiba... Milliónyi dolog tartozik tehát ide, számunkra most a legfontosabb a minta kiválasztása lesz. A célunk ugye az, hogy a mintából következtessünk a sokaságra. Ez általában is igaz, és e cikk esetében nagyon világosan látható: meghatározzuk a 156 alany költségét, majd azt – egyszerű felszorzással – rávetítjük mind a mintegy 40 ezer bárányhimlősre. Igen ám, de ez csak akkor jogos, ha a mintába került alanyok nem valamilyen speciális részhalmazát jelentik a sokaságnak! Ha ugyanis a mintába kerülők tendenciózusan eltérnek a sokaságiaktól, akkor a felszorzás értelemszerűen teljesen tévútra vihet minket (hiszen a felszorzás azt jelenti, hogy azt mondjuk: a mintába be nem került sokaságiakat is jól jellemzik a mintába bekerült alanyok). Ezt a kérdéskört nevezik általánosítóképességnek (nagyon jó szó: mennyire általánosítható a minta információja az egész sokaságra), szoktak külső validitásról is beszélni, a sérülését pedig szelekciós torzításnak. A fekvőbetegeknél nincs nagy gond, de a járóbetegeknél jelen esetben a szelekciós torzítás egy egész extrém példájával állunk szemben: a vizsgálat lényegében azt mondja, hogy minden járóbetegként ellátott magyar gyerekre rávetíthető az az információ, amit egy darab konkrét budapesti praxisban tapasztaltunk! (Ez a jelenség magából a cikkből is látható: a 2. táblázatból kiolvasható, hogy a járóbetegként ellátottak 94,7%-a városi lakos volt a mintájukban! (Miközben Magyarországon a lakosság 30%-a nem városi!) Az egész kutatásban összesen 4 (!) vidéki járóbetegként ellátott beteg volt...) A probléma ott van – bocsánat, sztereotipikus összehasonlítás jön –, hogy nem csak elképzelhető, hanem szinte biztos, hogy baromira nem ugyanannyi vény nélküli gyógyszert vesznek az észak-borsodi bárányhimlős gyerekeknek, mint a rózsadombiaknak. Csakhogy jelen kutatás az előbbieket is az utóbbiakkal becsli!!! A szülők által vett gyógyszerek számában vett eltérésnél sokkal szomorúbb, de a realitás az, hogy ugyanígy eltérés van az elvégzett tesztek vagy épp a kért konzíliumok számában is. Lényegében borítékolható, hogy ezzel a módszerrel a szerzők fölébecslik a költségeket, valószínűleg nem is kicsit. (Sokan biztos azt is hozzátennék e ponton, hogy "és a fizetések is alacsonyabbak Borsodban", tehát, hogy az indirekt költségek, a kiesett munka számolása sem jó. Vigyázat, ez viszont nem jogos kritika, mert a fizetéseket nem is a mintájuk adataiból olvasták ki! Hanem a nemzetgazdasági átlagot vették, márpedig abban Borsod is ugyanúgy benne van mint a Rózsadomb, ez tehát rendben van így.) Aki járt valamelyik tanfolyamomon, vagy hallotta erről szóló előadásomat, annak biztos rémlik a példa egyes asztma-gyógyszerekről, és arról, hogy a gyógyszergyárak hogyan lőtték össze a bevonási és kizárási kritériumokat az azokat törzskönyvező kísérletekben – itt, még ha nyilván nem is szándékosság, hanem a korlátozott lehetőséget okozták, de ugyanez a probléma magja, csak nem kísérletben, hanem megfigyeléses vizsgálatban.

Ha neadjisten tényleg "rózsadombi" az az egy szem praxis, akkor abszolút igaz, amit fent írtam, de ha valaki jól megértette a problémát, akkor azt is látni fogja, hogy igazából az sem segít, ha pont hogy mondjuk józsefváros közepi – mert akkor a probléma ugyanaz, csak fordított előjellel. Egyszerűen nem létezik olyan, hogy egyetlen egy darab budapesti praxis pont reprezentatív legyen az ország összes háziorvosi praxisára nézve, úgyhogy innentől kezdve bármi amit a járóbetegek kapcsán kiszámolunk, sajnos halálra van ítélve.

(Kis kitérő mintavételben jártasabbaknak: a probléma az, hogy van egy, a költségeket nagyon ordító módon befolyásoló tényező, a szocioökonómiai státusz; csakhogy a szerzők nem rétegeztek erre. Sőt, épp ellenkezőleg: amit vettek, az lényegében egy (nem-véletlen) csoportos minta, miközben csoportos mintát soha nem veszünk akkor, ha a csoporton belül hasonlóak az elemek. Pont hogy a duálisára, rétegzett mintavételre lett volna szükség, mondjuk település-típus szerint rétegezve, mert az egy jól mérhető proxy-ja a szocioökonómiai státusznak. Utórétegzésre sem nagyon van lehetőség, 4 fő vidéki járóbeteg alapján nyilván annak sem lenne sok teteje, és hasonló okból tűnik reménytelennek az is, hogy modellezéssel felderítsük, hogy hogyan függnek a költségek mondjuk a településtípustól vagy más hasonló, szocioökonómiai státuszt mérő jellemzőtől.)

Ez a probléma akkor válik igazán drámaivá, ha megnézzük közelebbről a felszorzást. Előrebocsátom, hogy a ezt viszont nagyon konzervatív módon végezték, azaz míg az előbbi hiba fölébecsléshez vezet, itt inkább alábecsültek, ugyanis a számokat csak a 37 585 jelentett gyermekkori bárányhimlős betegre vetítették. (Hogy érthető legyen: Magyarországon jóval több bárányhimlős eset van, mint ahányat jelentenek. Ezt onnan lehet minden statisztika meg epidemiológia nélkül kapásból tudni, hogy a bárányhimlőn alsó hangon az emberek 80%-a átesik gyerekkorában, és Magyarországon évi 90 ezer gyerek születik... Szóval egy jó kettes szorzó szinte biztosan van a jelentett esetszám és a valóság között). Úgyhogy lehetett volna amellett is érvelni, hogy 80-90 ezerre kell felszorozni, a szerzők azonban, nagyon konzervatívan, maradtak a 40 ezres jelentett esetszámnál. Részint a többiről nem tudni semmit, részint elég valószínű, hogy az ő költségük még alacsonyabb is. (De nem nulla, ezért mondtam, hogy ez meg alábecslés.)

Nézzük meg a dolgot közelebből! A 4. táblázatból kiderül, hogy a járóbetegek költsége 49 790,6 Ft/eset volt, a fekvőbetegeké 228 146,7 Ft/eset. Úgy számoltak, hogy a hospitalizálási ráta 0,48%, ezért a 37 585 eset 179 fekvőbeteget és 37 406 járóbeteget jelent. Itt jön egy izgalmas pont, szerintem ugyanis a szerzők egyszerűen elszámoltak/elgépeltek valamit. Így folytatják ugyanis: "the total estimated annual direct and indirect costs associated with varicella in pediatric patients in Hungary for 2015 are 635,798,607.6 HUF (€ 2,036,465.25) and 1,267,533,916.7 HUF (€ 4,059,946.44), respectively, for a total cost of 1,903,332,524.3 HUF (€ 6,096,449)". Namost én akárhogy ütöm be a számológépembe, a 49790,6*37585 az nálam 1,86 Mrd Ft, a 179*228146,7 pedig 40,8 M Ft. Azért vagyok benne szinte biztos, hogy csak elírásról van szó, mert az összeg viszont nagyon pontosan kijön (1,9 Mrd Ft). A végeredmény tehát stimmel, csak az arányok nagyon másak: a járóbetegek hozzájárulása 1,86 Mrd Ft és nem 1,27 Mrd, a fekvőbetegeké pedig 40,8 M Ft, nem 635 M!

...és akkor itt már látszik a mintavételi tervük másik abszurditása. Az eleve is baromi szűkös mintaméret felét elhasználták (mégpedig teljesen szándékosan!) azon fekvőbetegekre, akik a költségek 2,1%-át adják!!! Más szempontból persze értem, hogy ők is fontosak, de ha már egyszer "economic burden" a cikk címe, akkor igazából az se lett volna olyan rettenetesen nagy baj, ha egyetlen fekvőbeteget sem vonnak be. Ehhez képest bevontak 81-et, a költségek 97,9%-át adó járóbetegekre meg maradt 71-es mintanagyság... És a sokkal nagyobb baj, hogy ők milyenek voltak, de erről már volt szó.

Egy szó mint száz. A kutatás fekvőbetegekre vonatkozó része szerintem nagyon stabil. Igen, picit kicsi a 81 fő, de öt különböző kórházból kerültek ki, köztük vidékiek és fővárosi is, a mintavételt követő számítás és elemzés szerintem jó, szóval ez alapvetően rendben van. A járóbetegekre vonatkozó rész viszont olyan extrém (és utólag már nem igen javítható) szelekciós torzítástól terhelt, hogy talán az a legbiztosabb, ha azt mondjuk, hogy az ott kapott számokat jobb, ha semmire nem használjuk fel.

Mivel pedig sajnos a költségek 98%-át a járóbetegek adták, így összességében azt gondolom, hogy e cikkből sajnos nem nagyon tudtunk meg semmit a bárányhimlő magyarországi gazdasági terhéről. Ez azonban nem a szerzők hibája: a cikk maga nagyon kulturált, jól megírt, statisztikailag is rendben van, szépen diszkuttált (eltekintve, hogy az egész fenti egy egyetlen mondatos limitation-be került), a költségszámítás maga kifejezetten alapos és körültekintő – csak épp ezekből az adatokból fizikailag nem lehetett többet kihozni. Az irány azonban világos: ha valaki tényleg kíváncsi erre a gazdasági teherre, akkor egy egészen hasonló vizsgálatot kell lefolytatnia! – csak épp nagyobb, és, ami még sokkal-sokkal fontosabb, ennél jóval körültekintőbben választott mintán.

26 komment

Címkék: vakcina oltás költséghatékonyság védőoltás bárányhimlő varicella

A bejegyzés trackback címe:

http://vedooltas.blog.hu/api/trackback/id/tr2412790108

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben.

Uridin 2017.08.31. 09:11:00

Azt lehet tudni, hogy a járóbetegek költségei miért magasabbak ennyivel? Csak mert én pont fordítva vártam volna.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 09:23:05

@Uridin: Ezt hogy érted? Szerintem csak elnézted, a járóbetegek költségei - ahogy vártad is! - természetesen sokkal-sokkal alacsonyabbak: 49 ezer forint, a fekvőbetegek pedig 228 ezer forint esetenként.

Uridin 2017.08.31. 09:37:11

@Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu): Bocsánat. Igazad van, rosszul láttam, 22 ezernek néztem a fekvőbetegekét.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 09:57:25

@Uridin: Igen, gondoltam, hogy csak valami ilyesmi lehetett :) De az ember igyekezzen okulni az apró tapasztalatokból is: beraktam minden ilyen számnál egy szóközt ezreselválasztóként, hogy egyértelműbb legyen a dolog.

Segna 2017.08.31. 14:08:34

Még egy költségtényező kimaradt, az amikor az ápoló szülő nincs oltva, és nem is volt beteg, és ő esik ágynak - jelentem 3 hét(!) táppénz volt, plussz gyógyszerek (a gyerekéi használva eleinte) majd vény nélküliek stb, és kontroll vizsgálatok és utógondozás, beutaló ide-oda stb. nem maradt-e szövődmény.
(a vicc az egészben, hogy a gyermek oltva volt, így teljesen megúszta a dolgot, nagymamánál nyaralt, míg apa ápolta anyát otthon... ;-)
Egyébként nagyon tetszett a cikk, alapos volt, és nagyon elgondolkodtató, hogy mennyi mindent kell figyelembe venni egy-egy kötelező/nem kötelező oltás esetén.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 14:37:52

@Segna: Köszönöm! Igen, ilyeneknél sok (és ami még nagyobb baj: sokszor nem elsőre nyilvánvaló) csapdára kell figyelni...

Ami a felvetésedet illeti, a cikk a *gyermekkori* (sőt, egész konkrétan 1-12 éves korosztálybeli) bárányhimlős esetek terhét mérte fel, tehát ez szándékosan maradt ki. Persze, lehetne ilyen felnőttekre is tekintettel lévő elemzést is csinálni, de olyan marha nagy jelentősége nem lenne, mert az emberek túlnyomó többsége gyerekként esik át ezen a betegségen.

Hórukk 2017.08.31. 15:05:35

A bárányhimlő otthoni terápiája viszonylag korlátolt, ebből következően indokolt, számítandó közvetlen költségei nem térnek el nagyon a II. kerületben és Észak-Borsodban. Költségként nem tartom indokoltnak figyelembe venni, ha a jómódú réteg - jómódjából, tudatlanságból és a kínálati oldal erőssége miatt - pl. pí-vizet, csodatakarót, csodaelixírt is vásárol.

cumuluscongestus 2017.08.31. 15:23:33

Magyarországon a bárányhimlő elleni oltás önkéntes, sok városban, budapesti kerületben támogatott, vagy ingyenesen kérhető. Arról van adata, hogy mekkora az ország átoltottsága?
( Említette, hogy a nemzetközi irányelvek szerint a 30 %-80 % közti arány a "peches" átoltottság, mert a megbetegedési életkor eltolódhat a magasabb, a betegség szempontjából több rizikóval járó életkor felé; ill. Hope-Simpson hipotézis szerint, minél magasabb az átoltottság, megszűnik a bárányhimlő cirkuláció, ami a felnőttek övsömör elleni védelmében fontos szerepet játszik).

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 15:26:51

@Hórukk: Igen, de a tanulmány nem az "indokolt" költségeket, hanem tényleges költségeket gyűjtötte össze, tehát ebből a szempontból nem érdekes, hogy a pi-vizes csodaelixir jó-e bármire egyáltalán - ha megvették, akkor az költség! Ha arra vagy kíváncsi (márpedig itt erre vagyunk/voltak kíváncsiak!), hogy mekkora gazdasági terhet jelent a bárányhimlő az országban, akkor az a kérdés, hogy mennyit költenek el emiatt, mert ez a teher (ezen komponense), az ezt nem befolyásolja, hogy értelmesen költötték-e el. Fogd fel úgy, hogy azt vizsgáljuk, mennyivel kevesebb költség lenne, ha egyszer csak megszűnne a bárányhimlő (nem teljesen hasraütésszerű példa...) - márpedig ekkor tényleg a csodaelixir költsége is megmaradna! Persze, próbáljuk elérni, hogy feleslegesen ne dobják ki ilyenekre az emberek a pénzüket, de ha már egyszer kidobják, akkor be kell számolni, ha a kiadott pénzt vizsgálod.

zizi77 2017.08.31. 15:58:05

Mindhármat beoltattuk. Első az ovis járványt megúszta 2db pöttyel, nulla más tünettel. A középső most megy oviba, a kicsit ezért most nyáron oltattuk.
Költségei nem érdekelnek, bár nem volt olcsó a vakcina. A lényeg, hogy ne kínlódjanak szegénykéim!

Metálvörös 2017.08.31. 16:12:19

Kellene vele számolni, de itt nem láttam nyomát: ismerősök és saját tapasztalat alapján ha több gyerek van, akkor jellemzően a már közösségbe járó nagyobb viszi haza a betegséget, és adja át, azaz
1. átfedés van az időszakok között, kevesebb a szülő(k) kiesett munkaideje
2. a kisebb gyerek sokszor még annyira kicsi, hogy az egyik szülő eleve otthon van

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 16:37:41

@cumuluscongestus: Ez egy baromi jó kérdés, a legőszintébb válaszom, hogy nem tudjuk. Hivatalos adatgyűjtés nincs, a gyógyszergyárak forgalmakat látnak, de azért ez még közel nem átoltottság. Annyi mindenesetre mondható ez utóbbiak alapján - de ez most abszolút csak ilyen informális pletyka -, hogy összességében nagyon csekély az átoltottság; valószínűleg még a 30%-tól is messze vagyunk.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 16:56:34

@zizi77: Igen, bocsánat, ezt elfelejtettem beleírni ebbe a cikkbe (de a korábbi költséghatékonyságos írásomban szerepelt: vedooltas.blog.hu/2017/06/12/ingyenes_lesz-e_a_bexsero_magyarorszagon ): ez az egész kérdéskör csak és kizárólag az államnak érdekes, aki közpénzből vesz vakcinát. Ha valaki saját pénzéből veszi a védőoltást, akkor szíve joga totálisan figyelmen kívül hagyni ezt a szempontot, mint ahogy csakugyan magától értetődik, hogy egy szülő nem költséghatékony módokon is igyekszik megóvni gyermekeit a betegségektől. De az államnál ez lényeges (és ez nem csak "pénzkérdés"). Bele is írtam ebbe is egy rövid bekezdést erről, mert ez tényleg fontos.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.08.31. 17:09:33

@Metálvörös: De, a vizsgálat ezekkel számol, mert a betegeik lényegében szelektálatlanok voltak! Tehát a mintában is lehetett olyan, hogy két gyerek beteg (és akkor csak egyszer számolták az otthonlétet), hogy amúgy is otthon van a szülő (és akkor nem számolták) stb. És, ami még fontosabb, hogy ha jó a mintavétel, akkor ezek aránya a mintában ugyanannyi, mint a sokaságban! Tehát, ha a minta adatai alapján dolgozunk, akkor ezzel is elszámolunk. (Más kérdés, hogy a mintavétel nem volt jó, de az nem ezen múlt, tehát nem azon, hogy valami ilyesmiket kizártak volna a kutatásból, mert ahogy írtam is - szerencsére! - lényegében semmilyen kizárás nem volt.) Azért egy mondatot erről is beleírtam a posztba; tényleg fontos ez is.

zizi77 2017.08.31. 21:19:42

@Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu): az államnak is olcsóbb a vakcina, ha jól gondolom, mert előbb-utóbb mindenkit átesik a fertőzésen. Bár nálunk tényleg a felesleges szenvedés megelőzése volt a cél. :)

Hórukk 2017.09.01. 00:37:36

@Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu): Részemről a hatástalan "csodaszereket" nem a betegség, hanem a tudatlanság vagy a sarlatánság költségeinek tekintem, ahogyan a TV-jósra költött költségeket sem lehet gazdasági befektetésnek tekinteni. Orvosként gyakran szembesültem azzal, hogy a beteg horribilis gyógyszerköltségeiről panaszkodott, nekem pedig igazolnom kellett az indokolt költségeit. Tapasztalatom szerint 1/3 rész volt indokolt, a 2/3 hatástalan recept nélküli "csodaszer".

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.09.01. 09:25:34

@zizi77: Hogy olcsóbb-e, az ÉPP azon múlik (többek között), hogy mennyi a betegség költsége - abban pedig ugyebár nem látunk túl tisztán jelenleg.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.09.01. 09:30:06

@Hórukk: Újra mondom, abban természetesen nincs semmi vita köztünk, hogy a csodaelixír a sarlatánság költsége, és nem indokolt költség, de a betegség teljes gazdasági terhében, mindaddig amíg az emberek élnek sarlatánsággal, a sarlatánság költségei is benne vannak! (Márpedig sajnos élnek, ez de facto így van. Ebből a szempontból csak ez számít.) Márpedig itt a teljes gazdasági terhet vizsgálták.

klebsiella · http://zsofiadel.blog.hu 2017.09.01. 17:58:00

Az egyetlen háziorvosi praxis kiválasztásával más gond is van. Óriási különbség van orvosok között, ha csak a lázcsillapítási tanácsokat nézem. Van, aki azt tanácsolja, hogy 2 óránként váltogassák a lázcsillapító készítményeket, van, aki meg követi a (egyébként hivatalos szakmai) protokollt, és azt mondja, hogy csak akkor adjanak lázcsillapítót, ha rossz a gyermek közérzete. Szubjektív tapasztalatom/véleményem, hogy ebben a kérdésben mindegy, hogy hol található a praxis.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.09.01. 19:10:59

@klebsiella: Na igen! Teljesen jogos észrevétel... Erre is az vonatkozik, hogy kellően nagy számok mellett az ilyen különbségek (is) kiátlagolódnak. Illetve kiátlagolódtak volna...

(Egyébként ez arra is baromi jó példa, hogy miért nem jó a csoportos minta ilyen esetben: csak látszólagos, hogy van 75 alany - a valóságban ugyanis valószínűleg az összes *ugyanolyan* javaslatokat kap lázcsillapításra.)

paffy 2017.09.02. 13:14:03

A járóbeteg ellátásánál a felmerülő lázcsillapítási költségeket nem venném alapul, mert bár lassan, de kezd beszvárogni "nyugatról", hogy bizony nem minden esetben kell csökkenteni (csak nagyon indokolt esetben). A bárányhimlőnél kiváltképp nem mindegy mit alkalmaznak: acetylsalycil-sav hatóanyagú Reye szindrómát okozhat. De más lázcsillapítónak is van ismert mellékhatása paracetamolnak: máj, vese károsodás, aminophenazone: agranulocytosis. Sok szülő tart lázgörcsötől, amit nem a láz okoz.
A másik kérdés, kötelezőség esetén a vakcina árán kívül, van-e más felmerülő költség?Pl: raktározás, szállítás, megsemmisítés, orvosoknak a beadás utáni járulék, adminisztratív költség stb?

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.09.02. 15:24:37

@paffy: Hát épp ez az! Mivel csak "kezd beszivárogni", ezért vélhetően néhol így van, néhol úgy. Épp ezért példa arra, hogy mi a baj az egy szem praxissal (többek között).

(Megj.: a Reye-szindróma nem bárányhimlő-specifikus! *Általában* sem adunk gyereknek szalicilátot.)

Egyéb költségek: persze, biztos van, ami felmerül. Közelítőleg sem tudom, hogy mekkora tételek lehetnek, de gondolom szinte elhanyagolható az oltóanyag ára mellett. Pláne, mert ezek nagy része (pl. a raktározás jó része) fix költség, amit amúgy is - a többi oltás miatt is - fenn kell tartani.

paffy 2017.09.07. 19:20:23

Egyébként az évi kb. 40 ezres bárányhimlős esetszámot a reálisnak tartom, épp amiatt, mert a bárányhimlő elleni oltást már két évtizede alkalmazzák. Vannak települések, ahol a támogatás miatt magas az átoltottság, így ott nem alakul ki helyi járványos megbetegedés. Bár biztos akad olyan eset amit nem jelentenek, de szerintem az akkor sem 80-90 ezres megbetegedést jelent évente. De ez csak saját vélemény. A cikk nagyon körültekintő, alapos. Remélhetőleg mielőtt kötelezővé tesznek egy oltást, akkor sokkal körültekintőbb tanulmány előzi meg.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.09.07. 22:52:41

@paffy: Nem, szó nincs róla (egyes településeken való támogatottság ide vagy oda). Ahogy egy korábbi kérdésre is válaszoltam, bár pontosan nem tudjuk, de itt tizen- vagy huszonszázalékos átoltottságról beszélünk. Így maximum nem 90 ezer az esetszám, hanem 80, urambocsá' 70, de szó nincs 40 ezres esetszámról. A kettes szorzó egyértelműen reális...

paffy 2017.09.29. 07:37:57

www.sonline.hu/orszag-vilag/bovitheti-az-ingyenes-es-tamogatott-oltasok-koret-kormany-850769/
A tájékoztatón már öt oltás ingyenessé tételének lehetősége merül fel.

Ferenci Tamás (vedooltas.blog.hu) · http://vedooltas.blog.hu/ 2017.10.05. 10:18:47

@paffy: Ezekkel az ilyen politikusos "lehetősége merül fel" dolgokkal nem igen tudok mit kezdeni... Persze felmerülni felmerülhet, teljesen egyetértek én is, felmerülni minden felmerülhet, csak jó lenne látni az erre vonatkozó elemzéseket...

Egyébként ebben a hírben számomra nem is a bárányhimlő elleni oltás volt a legmeglepőbb, hanem a Bexsero. Mármint a felmerülése; és - nagyon fontos - most nem a saját véleményem miatt mondom ezt, hanem amiatt, hogy nemrég még UGYANAZ a politika volt totálisan elutasító, helyenként már-már túlzásokba esve is ( vedooltas.blog.hu/2017/06/12/ingyenes_lesz-e_a_bexsero_magyarorszagon ) a kérdésben, szóval én sokkal inkább ezen lepődtem meg ebből a cikkből.
blank