Ez a legkézenfekvőbb érv a védőoltások hatásossága mellett, nem véletlenül helyeztem az első helyre. Számos fertőző betegség esetszáma a védőoltás bevezetése után drasztikusan, akár több nagyságrendet átfogóan lecsökkent, sok esetben ráadásul nagyon rövid idő, akár néhány év alatt.
Erre a legnyilvánvalóbb példa a feketehimlő. Ezt az egykor rettegett betegséget, mely egyes becslések szerint csak a XX. században félmilliárd (!) embert ölt meg, sikerült teljes egészében kipusztítani (eradikálni): 1978. szeptember 11-e óta a világon senki nem betegedett meg feketehimlőben. Jelenleg a feketehimlőt okozó Variola major vírus – mint faj – összesen két helyen lelhető fel elvileg a Földön (reméljük gyakorlatilag is...), az amerikai CDC és az orosz VECTOR intézetekben. Remélem a védőoltás-ellenesek nem akarják előadni, hogy erre létezik valamilyen természetes, oltástól független magyarázat, ami miatt a feketehimlő egyszer csak úgy döntött, hogy hopp: noha több mint ezer éve velünk van, de most ennek vége, nem okoz több megbetegedést a Földön, és Dél-Amerikától Afrikán át a Távol-Keletig mindenhonnan (beleértve azokat a helyeket is, ahol a viszonyok a középkori Európára hasonlítanak) fogja magát, és eltűnik...
Hadd hozzak pár konkrét, számszerűbb példát is a címben szereplő állításra. (Azért mondom, hogy "számszerűbb", mert a feketehimlő kipusztítása jórészt XIX. századi sztori, különösen a világ fejlettebb részén, ami persze általában véve jó hír, de ilyen szempontból rossz, mert olyan régről nincsenek igazán megbízható statisztikai adatok. "Szerencsére" a védőoltások többségét a XX. században vezették be, amikor már több ország folytatott megbízható adatgyűjtést a megbetegedések számára vonatkozóan.) Az ábrákon a megbetegedési adatokat incidencia formájában ábrázoltam, ami nem más, mint a megbetegedések száma adott évben, 100 ezer lakosra vetítve (hogy ilyen módon a lélekszám változásának, különbségeinek a hatását kiszűrjük).
Az Egyesült Államokból 1912-től ismert a kanyaró éves incidenciája:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
A kanyaró gyakorisága Angliában és Walesben, 1940-től:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Ezek az adatsorok teljesen meggyőzően cáfolják azt a védőoltás-ellenes állítást is, hogy valójában a kanyaró már az oltások bevezetése előtt lényegesen visszaszorult. (Még rosszabb verzióban: az oltásoknak nem is volt hatásuk a visszaszorulásra. Ezzel a félrevezetéssel egy külön írásban részletesen is foglalkozom.) Tökéletesen látható, hogy az USA-ban 1912 és 1963 között (több mint fél évszázad!) az égvilágon semmilyen változás nem volt a kanyarós megbetegedések számában – az oltás bevezetése után viszont öt év elég volt ahhoz, hogy szó szerint töredékére csökkenjen a morbiditás.
Az érdekesség kedvéért érdemes azt is megfigyelni, hogy az oltás bevezetése előtt milyen ciklikusak voltak a megbetegedések. Még a ciklus hossza is leolvasható: látható, különösen az angol adatokon, hogy nagyjából két év a ciklushossz, azaz jobb és rosszabb évek váltják egymást. Ez a betegség-dinamika egyik legklasszikusabb eredménye, amit már 100 évvel ezelőtt felismertek. A jelenség oka, hogy amikor sok megfertőzhető személy van, akkor a megbetegedések nagyon gyorsan (exponenciálisan) szaporodnak. Ez azonban nem tartható sokáig, mert a fertőzöttek körül egyre több immunis személy lesz, így egyre kevesebb embert tud egy fertőzött megbetegíteni. Emiatt lelassul a betegség terjedése: az újonnan megbetegedők száma csökken. Azonban ez sem tart sokáig: az újonnan születettek miatt egyre több és több fogékony ember gyűlik össze, aminek hatására újra berobban a betegség, és az egész kezdődik elölről; kanyaró esetében kb. kétéves ciklusokban. (Az USA esetében azért nem ilyen tiszta a kép, mert akkora országról van szó, hogy léteztek – különösen a szóban forgó XX. század eleji években – olyan, egymástól szinte elválasztott lakosságcsoportok, amelyekben, épp az elválasztás miatt, jórészt egymástól függetlenül zajlottak ezek a ciklusok. Az országos átlagban ezek kisimították egymás hatását.)
Nagyon érdekes azt is megnézni, hogy az USA-ban, ahol a kanyaró elleni oltást gyorsan, szinte mindenkit lefedően bevezették, ott lényegében azonnal megszűnt a betegség; ezzel szemben Angliában, ahol az MMR 1988-as bevezetéséig elég rossz volt az átoltottság az egykomponensű kanyaró oltásból – kezdetben 30% körüli, ami később is csak 70%-ig emelkedett –, a védőoltás nem tudta ilyen látványosan megszüntetni a betegséget. Jól látható, hogy csökkenő pályára helyezte ugyan a morbiditást, és lecsillapította a kilengéseket is, de maga a mintázat, igaz kisebb "amplitúdóval", de benne maradt a görbében!
Végére hagytam a számunkra talán legérdekesebbet: a magyarországi adatokat! Íme:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
A fentiek után azt hiszem, ez már magáért beszél: az oltás bevezetése után – egy pár évvel későbbi fellángolástól eltekintve – szinte megszűnt a betegség. Ezt követően összesen két járvány tudott kitörni, de még ezek is lényegesen kisebbek voltak, mint az oltás előtti éra teljesen átlagos évei.
Egy érdekességre azért mégiscsak felhívnám a figyelmet, mégpedig az 1989/90-es kanyarójárvány kapcsán. Védőoltás-ellenes körökben néha hallani, hogy "mekkora" kanyarójárvány volt, pedig már akkor is oltottunk. Én ezt az okfejtést soha nem értettem (az előtt sem, hogy láttam volna a fenti grafikont!), hiszen közismert, hogy azt a járványt elsősorban a nem megfelelő kezdeti oltási stratégia okozta. (1969-től 6 évig ún. kampányoltásokat végeztek, azaz minden évben, általában októberben, beoltottak minden 9-24 hónapos korú gyereket. Emiatt a – ma már egyébként nem használt Leningrad-16 – oltás nem tökéletes mivoltán túl külön problémát okozott a 9-12 hónapos korosztály: az élő gyengített oltóanyag hatásosságának feltétele, hogy az oltóvírus szaporodjon a szervezetben, ez azonban antitestek jelenlétében nem lehetséges, márpedig a csecsemők 10%-ában még 1 éves korban is kimutathatók az anyai antitestek, esetükben az oltás hatástalan volt.) Így tehát ez nem megerősíti, hanem épp ellenkezőleg, ordító módon cáfolja azt, amit sugallani próbálnak: a járvány kitöréséhez nem hogy az elég volt, hogy nem oltottunk, hanem már az is, hogy nem tökéletes kivitelezéssel oltottunk! A másik észrevétel, hogy az általuk "borzasztónak" lefestett járvány még a legrosszabb pontján sem volt sehol sem az oltás előtti éra nem hogy átlagos, de még a jobb éveihez képest sem…
Visszatérve az Egyesült Államokra, érdemes a szamárköhögéses megbetegedéseket megnézni:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Ugyanez Magyarországon:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Ez uróbbi grafikon nem egyszerűen cáfolja, hogy a betegség már az oltás bevezetése előtt lecsengett volna, hanem konkrétan az ellenkezőjét mutatja: Magyarországon a pertussis elleni oltást éppen a betegség igen súlyos járványügyi helyzete alatt vezették be! (És esett itt is drámaian vissza az incidencia. Sajnos azonban a betegség megszűnéséről túlzás lenne beszélni, akár Magyarországon, akár az Egyesült Államokban: ennél az oltásnál, különösen az acelluláris változatánál, idővel érzékelhetően gyengül a védelem, így serdülő- és felnőttkori esetek előfordulhatnak. Ezek lefolyása azonban jóval enyhébb, sokszor csak az elhúzódó köhögés az egyetlen tünet, és nem is diagnosztizálják a betegséget, így a fő veszélyt inkább az jelenti, hogy egy még oltatlan csecsemő elkapja egy a környezetében lévő felnőttől a fertőzést. Éppen ezért javasolt a felnőttek, és különösen egy új jövevénnyel érintkező felnőttek, szülők, nagyszülők stb. időben történő újraoltása szamárköhögés ellen.)
Más szempontból tanulságos, de abból a szempontból nagyon is, ha a szamárköhögés alakulását az Egyesült Királyságban nézzük meg:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Az ábra megértéshez tudni kell, hogy 1975-től kezdődően egy nagyon komoly vihar támadt a szamárköhögés ellen is védő oltás kapcsán Angliában, mert felvetődött a lehetőség, hogy neurológiai károsodást okozhat. Az akkor használt (teljes sejtes) oltóanyag valóban kevésbé volt biztonságos mint a mai, így legalábbis a felvetés totálisan értelmetlennek nem nevezhető, ám a védőoltás-ellenes mozgalmaknak köszönhetően nagyon hamar kialakult egy, a probléma valós súlyával már köszönőviszonyban sem lévő médiahisztéria, aminek következtében az átoltottság egészen drámai módon (országosan 80%-ról 30%-ra, egyes területeken 10% alá!) leesett a '70-es évek végére. Az ábra szemléletesen mutatja ennek szomorú eredményét: két évben is akkora járvány tört ki, amire azt megelőzően csak a '60-as évek előtt, a védőoltás bevezetését megelőzően volt példa. Ez az eset tehát olyan szempontból nagyon fontos, hogy nem csak azt mutatja, hogy az oltás bevezetésével eltűnt a betegség, hanem azt is, hogy az elhagyásával újra visszatért!
Nézzük most a diftériát az Egyesült Államokban (sajnos Magyarországon csak 1931 óta jelentésköteles a betegség, így nincs elég összehasonlítási alap az oltás előtti időszakból):
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Sajnos nem olyan jó, mint az előbbiek, különösen a kanyaró, mert nem sokkal a védőoltás bevezetése előtt tették csak jelentéskötelessé a betegséget, de azért így is árulkodó a Haemophilus influenzae b adatsora az Egyesült Királyságból (negyedéves adatsor; itt is érdemes egyébként megfigyelni a ciklicitást):
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Ezzel nagyon sok szempontból rokon a meningococcus C adatsora, szintén az Egyesült Királyságból: ugyanabból az országból származik, hasonló időszakból, ugyanúgy negyedéves (sőt, helyenként havi) a frekvenciája; ezt mutatja a következő ábra.
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Ami azonban különösen érdekessé teszi, hogy az ábrán egy rokon kórokozó, a meningococcus B megbetegedéseinek adatait is feltüntettem – ez ellen, szemben a C-vel, egészen a legutóbbi időkig nem sikerült védőoltást kifejleszteni. Egyfajta "kontrollcsoportként" mutatja tehát az 1999-es történeseket, hogy hogyan sikerült legalább a C okozta megbetegedéseket szinte felszámolni a védőoltással – miközben szó nincs arról, hogy akkor a meningococcusok általában visszaszorultak volna. (Az adatsorok összeállításánál mindenhol az aktuális időszaki jelentéseket vettem figyelembe, nem az éves kumulált adatot.)
A végére hagytam az egyik legdrámaibb betegséget, melyről ráadásul még napjainkban is sokaknak, az idősebb korosztálynak lehet személyes tapasztalata hazánkban: a járványos gyermekbénulást. Minden további kommentárt megelőzően először is nézzük meg, hogy alakult ennek a betegségnek az előfordulása Magyarországon:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Az egyik feltűnő jelenség, ami azonnal látható, hogy a polio az oltás bevezetését megelőzően folyamatosan tört előre. Ez első ránézésre meglepő lehet: az ember azt várná, hogy egy fertőző betegség előfordulása az idő előrehaladtával – ezáltal a higiénia javulásával, a szociális viszonyok fejlődésével stb. – legalábbis ne nőjön. Persze, van, amelyiknél nem is javul a helyzet, mert ezek a tényezők nem hatnak rá, na de hogy kifejezetten romoljon? Hogy ez miért van így, az a polio egy legizgalmasabb kérdése, a lehetséges okokról a betegségeket bemutató résznél röviden szóltam.
A másik, ami nagyon látványos a fenti adatok alapján, az az oltás egészen mellbevágó hatásossága. Talán nincs még egy ilyen drámai hatású oltásra példa: a betegség – annak ellenére, hogy tehát felfutó fázisban volt! – szinte azonnal és szinte tökéletesen eltűnt. A görbe alig látszik a bevezetést jelző függőleges vonaltól és a vízszintes tengelytől.
A polio-s megbetegedések előfordulását az Egyesült Államokban a következő ábra mutatja. (A tüske a század legelején nem valamiféle adathiba, bár elsőre úgy tűnhet: ez a rettenetes 1916-os new york-i polio-járvány megjelenése, amely szinte a semmiből csapott le, olyan pusztítást végezve, ami nem hogy az előtt volt ismeretlen, de azt követően is, és amely máig sok szempontból epidemiológiai rejtély.)
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Az Egyesült Királyságbeli polio-adatokat a következő ábra adja meg:
(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)
Érdemes megfigyelni, hogy az előbb említett két jellemző hogyan jelenik meg ezeken a – teljesen más országokból származó – adatokon is.
(Azért választottam a fenti országokat, mert ezekre találtam jó minőségű, interneten elérhető adatokat is, a betegségeknél pedig azokat kerestem ki, amelyekre vonatkozóan a védőoltás bevezetése előtti időszakról is összevetést lehetővé tevő hosszúságú adatsor volt. Az adatok forrásáról az epidemiológiai kiskönyvtárnál írtam.)
Vajon a védőoltás-ellenesek mivel magyarázzák a fenti grafikonokat? Leginkább semmivel, a standard érv az szokott lenni, hogy a betegségek visszaszorulását a javuló életkörülmények, a jobb higiénia stb. okozta. Noha ezeknek természetesen valóban van valamelyes szerepük, betegségtől függő mértékben, a fenti grafikonok meggyőzően cáfolják, hogy különösebben lényeges a hatásuk, legalábbis általánosságban. A feketehimlő ilyen szempontból is jó példa: 1977 óta senki nem betegedett meg természetes úton feketehimlőben, 1978 óta pedig egyáltalán senki. Ehhez érdemes azt is hozzátenni, hogy a feketehimlő még 1960 és 1969 között is több mint 2 millió (!) embert ölt meg... évente! Olyan országokban sincs már himlő, Fekete-Afrikában például, ahol egyébként a közegészségügyi viszonyok a középkori Európát idézik, ahol az éh- és szomjhalál mindennapos, ahol egy ujjtörésbe bele lehet halni, mert szinte nincs orvosi ellátás, ahol a születéskor várható élettartam egyébként 35-40 év – de történetesen pont himlő ott sincs! Vajon miért? A jobb tápláltság és életkörülmények miatt?!
A fenti kérdésben szokott előjönni a védőoltás-elleneseknek az a tipikus hamisítása, amelynek során próbálják azt a látszatot kelteni, mintha a fentiek ellenkezője lenne igaz. Ehhez egy primitív trükköt használnak, amit itt mutatok be részletesebben is.
Végezetül már csak egyetlen – de nagyon fontos! – kérdés van hátra. Azok, akik kritikusabb szemmel követik az írásomat (remélem minél többen!), most nekem szegezhetik a kérdést: milyen alapon nevezem a fentieket bizonyítéknak, hiszen csak korrelációt írnak le (az oltások bevezetése és a betegségek visszaszorulása között), mire fel következtethetünk ebből okozati kapcsolatra?! Abból ugyanis, hogy két jelenség együtt jár, még nem következik, hogy köztük okozati kapcsolat is van.
Ez egy abszolút jogos észrevétel! Pontosan emiatt, a fentieket nem is nevezném mindent eldöntő bizonyítéknak... de azért a semminél jócskán erősebbek, több okból is:
- Nem egyszeri esetről van szó, két értelemben sem: a fenti ábrák mutatják, hogy ez a jelenség (a) különböző országokban (b) különböző védőoltások esetében is tapasztalható. Azt még csak-csak el lehet képzelni, hogy valami más hatás, és nem a védőoltás okozta az USA-ban a kanyarós megbetegedések számának drasztikus csökkenését 1963-tól és nem az az igazi ok, hogy az oltást is éppen akkor vezették be (ugye pont ez a jelenségek együttjárásából nem következik az okozatiság problémaköre), de azt már nehezebb elképzelni, hogy Angliában ugyanez 1968-tól történik meg – véletlenül pont akkor, amikor meg ott vezették be az oltást. Mindeközben viszont például a Hib-re nem hatott semmi, egészen 1993-ig, amikortól az is hirtelen visszaszorul – hogy hogy nem, pont attól az évtől, amikor bevezették az oltást...
- A kanyaró tehát azért is jó példa, mert az 50 évnyi stagnálás, ami az USA-adatokon látható, lényegében minden szóba jövő egyéb befolyásoló hatás lényeges szerepét kizárja – nem kell magyarázni, hogy ez alatt az 50 év alatt drámai átalakulásokon ment át a társadalom, hatalmasat fejlődött a higiénia, a tápláltság, az egészségügyi ellátás stb. A kanyaró morbiditás viszont meg sem moccant. Ez tehát kizárja e tényezők, sőt, szinte általában bármilyen társadalmi-gazdasági tényező oki szerepét a kanyarós megbetegedések előfordulásának alakulásában. Azután jött az oltás, és egyszer csak...
- A jelenségek együttjárásából nem következik az okozatiság elv mögött tehát az van, hogy nem tudhatjuk, nem valamilyen másik tényező vagy tényezők hatása van-e az együttmozgás mögött. Valóban, a megbetegedési adatokra számtalan más társadalmi, gazdasági és egyéb tényező hathat. Csakhogy! Minden ilyen tényezőnek van egy "időállandója", ami alatt megjelenik a hatása: ha holnaptól elindítok egy tévéreklámot, amelyben sportolásra buzdítom az embereket, nem várható, hogy már holnaputántól kevesebb szívinfarktus lesz az országban. A társadalmi változások tipikusan évek (ha nem évtizedek) alatt zajló folyamatok, illetve, ami még fontosabb: folyamatos átmenetet jelentenek. Nem hirtelen történnek, hanem fokozatosan. Ehhez képest a fenti grafikonokon valami ettől drasztikusan eltérő látható: hirtelen ugrás, néhány esetben szó szerint szinte abrupt átmenet. Nehéz elképzelni, hogy mi lehet az a másik társadalmi-gazdasági ok, amelyik ilyen hatást tud kifejteni. Kicsit pontosabban, két tényező emelhető ki: (a) a hatás nagysága, (b) a hatás azonnalisága. Ez talán az angliai Hib adatok esetén a leglátványosabb: 1992 első negyedévében 216 megbetegedés volt, 1993 első negyedévében 153, 1994 első negyedévében pedig 24 (!) Hib megbetegedést regisztráltak. Drasztikus csökkenés, egyetlen év alatt.
Zárásként megjegyzem, hogy az ilyen jellegű vizsgálatokat szokták longitudinális ecological elemzésnek nevezni az epidemiológiában. Longitudinális, mert azt nézzük, hogy ugyanazon országon belül, de különböző időpontokban hogyan alakulnak a megbetegedések, tekintettel a védőoltás bevezetésére, és ecological jellegű, mert nem egyéni, hanem aggregált, jelen esetben ország szinten aggregált adatokat vizsgálunk.
