A címben jelzett kérdést tette fel a kormánynak egy újságíró a napokban; a kapott – nemleges – választ, illetve mindenekelőtt az indoklását talán nem felesleges egy-két szempontból kommentálni.

Elöljáróban azzal kezdeném, hogy a válaszban leírtak túlnyomó részével egyetértek (olyannyira, hogy egy jelentős részük konkrétan is szerepelt az erről a témáról írt cikkünkben). Tény, hogy a tényleges klinikai hatásosság még bizonytalan – bár az is az igazsághoz tartozik, hogy ma már erről a kérdésről többet tudunk, és, ami még fontosabb, ezek az új hírek nagyon pozitívak –, tény, hogy a lázreakciók gyakoribbak más oltásokhoz képest – olyannyira, hogy a védőoltási módszertani levél egyedülálló módon profilaktikusan is lázcsillapító használatát ajánlja Bexsero oltás beadásakor –, hogy nem könnyű az oltási menetrendbe illesztése stb. stb. (Egy látványos kivétellel, amiben egyértelműen tévedtek a válaszadók: az, hogy "a B típusú meningococcus elleni vakcinák törzsspecifikusak, csak már kitört járványból azonosított törzs ellen nyújtanak megfelelő védelmet" csak az ún. OMV-vakcinákra igaz, a Bexsero-ban pont az a pláne, hogy univerzális.)
Összességében még mindig elég kevés a tapasztalat, és egyet tudok érteni, hogy ilyen helyzetben, ebben a műfajban, óvatosnak kell lenni.

Van azonban a válaszban két momentum, ami szemet szúrt, érdekes módon ellentétes előjellel: egy helyen valamit magyaráznak, pedig nem biztos, hogy kellene, egy helyen viszont nem magyaráznak valamit, pedig lehetne. Jelesül:

1. A válasz szerint az egyik ellenérv az volt, hogy az oltás "hamis biztonságérzetet" adna. Ezt a mondatot kétféleképp lehet érteni, az egyik esetben konkrétan értelmetlen amit mondanak, a másik esetben viszont nem ennyire rossz a helyzet, de ez csak a cikk szövegéből derül ki, a címe meglehetősen félrevezető lehet. A klasszikus értelmezés ugyanis az, hogy a megelőző eljárások egyik baja (általában, nem csak a védőoltások kapcsán), amit figyelembe kell venni a megítélésüknél, hogy az – esetleg nem is túl jó – védelmük miatt az emberek kockázatosabb magatartást fognak követni, mert abban a hiszemben vannak, az a percepciójuk, hogy úgysem lehet bajuk. Ezt a jelenséget szokták rizikó-kompenzációnak hívni. A meningococcus B esetében nem tudom mit lehet kockázati magatartásnak nevezni (pláne csecsemőknél...), különösen, mert itt a problémát nem is a kórokozó elkapása, hanem annak az invazívvá válása jelenti. (Igen, tény, hogy ennek ismertek bizonyos rizikófaktorai, de kissé nehéz elhinni, hogy bármely szülő azért kezd el dohányozni a csecsemője mellett, mert "á, úgyis védett a meningococcus ellen!" vagy emiatt fog a csecsemő zsúfoltabb lakásban lakni.) A másik értelmezés, amire a cikk szövegéből végül csak kiderül, hogy gondoltak, hogy ez megnehezíti a betegség felismerését, hiszen az orvos a differenciáldiagnosztika során ezt a betegséget a lista végére rakja, mondván, hogy úgyis oltva van. Ez a világ összes oltásánál felvethető, reális ellenérv. (Igaz, borzasztó gyenge: persze, nyilván évi 50 ezer kanyarós mellett hamarabb felismernek az orvosok egy kanyarót, mint évi 5 mellett, mégsem mondaná senki sem, hogy emiatt jobb az előbbi helyzet.) Nem rendelkezem tényadattal az ügyben, de a benyomásom az, hogy itt mégiscsak elég abszurd ez az ellenérv, mégpedig a betegség jellege miatt: biztos vannak kivételek, de azt gondolom, hogy a meningococcus esetében annál, hogy az orvosok számára nem elég egyértelműek a tünetek, sokkal-sokkal fontosabb probléma a gyakorlatban, hogy borzasztó gyorsan progrediál. Ebből adódóan a meghatározó gond az az időveszteség, amíg a beteg elér az egészségügyi ellátórendszerig, nem az ottani késlekedés, márpedig ebből a szempontból az oltás teljesen lényegtelen, hiszen a szülő úgysem differenciáldiagnosztizálni fogja a gyerekét, csak azt látja, hogy valami nagyon nincs rendben vele. (Csak sajnos sokszor már túl későn.) Pont emiatt egyébként természetesen fontos – az egész oltás-kérdéstől teljesen függetlenül – a szülők felvilágosítása; más kérdés, hogy ez itt nagyon nehéz, hiszen igen ritka betegségről van szó, és a már említett gyors progresszió nagyon sok esetben a legnagyobb odafigyelés mellett is sajnos elkerülhetetlenné, vagy szinte elkerülhetetlenné teszi a tragédiát.
2. Ennél sokkal fontosabb kérdéskör a költséghatékonyság ügye, amit a válasz szinte csak érintőlegesen említ, pedig szerintem ez az egyik legalapvetőbb probléma a címben feltett kérdés kapcsán. Hadd kezdjem egy általánosabb kitérővel. Mégpedig azért, mert a blogon eddig ez a téma mostohagyerek volt: a bevezetésben ugyan megemlítettem, hogy a három klasszikus akadály (hatásosság, biztonság, minőség) mellett ma már egyre fontosabb a negyedik akadály, a költséghatékonyság is (ez a kijelentés általában, bármilyen gyógyszer esetén igaz; ez alól a frissen kifejlesztett vakcinák sem kivételek), de ennél tovább nem mentem. Nem azért, mert nem tartom fontosnak, és csak részben azért, mert egyszerűen nem jutott rá időm: a legfontosabb ok, ami miatt hátra raktam ezt a témát a megírandó bejegyzések sorában, az az, hogy kinek fontos ez a kérdéskör. Ha ugyanis az ember rendelkezik elég pénzzel, és az a saját pénze, akkor tökéletesen szíve joga ezt a szempontot teljes mértékben figyelmen kívül hagyni. Ha van pénzem megvenni a gyermekemnek a Bexsero-t, akkor nem kell forintra lebontva kiszámítanom, hogy mennyit ér az élete, és ez alapján döntenem (mint ahogy nyilván senki nem is teszi ezt). Gyökeresen eltérő a helyzet azonban akkor, ha más pénzét költöm az oltásra! Ez a problémakör tehát nem az egyes embereknek érdekes, hanem az államnak, aki az adófizetők pénzéből vesz oltást (vagy bármilyen más egészségügyi technológiát). Itt azonban nagyon is bejön a negyedik szempont. Ha csak egyetlen mondatban kellene összefoglalni az egészséggazdaságtan legfontosabb eredményét, akkor az a következő: ha az egészségügyre fordítható összeg véges, és ami nagyon fontos, hogy ilyen szempontból mindegy is, hogy 10 forintban vagy 10 billiárd forintban véges, akkor minden egyes fillért ott kell elkölteni, ahol a legnagyobb egészségügyi hasznot hajtja. Ennek nagyon egyszerű az oka: minden fillér, amit elköltünk adott helyen, azt nem tudjuk más helyen elkölteni (ez mindaddig igaz, amíg véges az összeg, és ahogy írtam is, ilyen szempontból teljesen mindegy, hogy milyen összegben véges!). Ha Bexsero-ra – vagy bármi másra – költve X forintot megmenthető Y gyerek, akkor azt kell megnézni, hogy máshol elköltve netán nem menthető-e meg X forintból több mint Y gyerek. Ha igen, akkor nem szabad Bexsero-t venni állami pénzen. Tudom, hogy ez nagyon érzékeny kérdés, amiről csak óvatosan szabad beszélni, mert az ember könnyen tűnhet szívtelennek. "Meghal a gyerekem, mert az állam ezen spórolt!". Valóban, sokan hajlamosak úgy gondolni a költséghatékonyságra, mint valami, ami "csak pénz kérdése". Ez nem igaz! Ez a szempont pontosan ugyanúgy emberéletek, egészség kérdése! Azt szoktam mondani, hogy a legjobb ezt úgy elmagyarázni, hogy arra érdemes gondolni: ha ezt az X forintot most elköltöm itt, akkor azzal elvonom, mégpedig szükségképp elvonom máshonnan... mert ugye véges az elkölthető összeg. Márpedig, ha ott elköltve menthettem volna meg több embert, akkor ezzel a döntéssel nagyon is emberéletben okoztam kárt! (Igen, tudom, hogy sokszor itt nem szó szerint élet megmentéséről van szó, a vájtfülűbbek nyugodtan olvassák úgy, hogy "minőséggel korrigált életév", csak nem akartam ezzel is bonyolítani. Más helyen írtam ezekről részletesebben.) A tipikus ellenérv az szokott lenni, hogy "bezzeg ha nem költenének annyit stadionra/plakátkampányra/aktuális politikai helyzet függvényében bármi más behelyettesíthető ide, akkor jutna erre is!", meg hogy "bezzeg ha a politikusok nem lopnának, akkor jutna erre is!". Bármilyen csábítóan hangzik, sajnos ez az érvelés teljesen fals. Természetesen, ha egy beruházás értelmetlen, akkor nem szabad(na) végrehajtani, ha egy pénzt bűnös úton tüntetnek el, akkor azt nem szabad(na) hagyni, de ez nem jelenti azt, hogy az így felszabadult pénz ész nélkül elkölthető lenne! Mivel ettől még ugyanúgy véges maradna a kassza (legfeljebb nagyobb összegben véges), továbbra is ugyanúgy fennállna, hogy minden fillért ott kell elkölteni, ahol a legnagyobb egészség-nyereséget hozza. Azaz: a fenti mérlegelést pontosan ugyanúgy kellene végrehajtani továbbra is. Igen, ha több pénzünk lenne, akkor kicsit magasabban húzhatjuk meg a vonalat, hogy mit engedhetünk meg, de ettől még továbbra is hajszálpontosan ugyanazt kellene vizsgálni. Tehát a költséghatékonyság szempontján ez mit sem változtat. Egy szó mint száz: a kérdés az, hogy amennyi pénzbe egy univerzális oltási program kerülne, abból nem lehet-e, más területen elköltve, több életet megmenteni. Csak a nagyságrendek végett: egy csecsemő immunizálása Bexsero-val listaáron 80-90 ezer forint (két hónapos korban kezdve 3 oltás kell az alapimmunizáláshoz, darabja 25-30 ezer forint körüli), és Magyarországon évi 5-10 csecsemőkori megbetegedést, és 1-3 halálozást okoz a meningococcus. Nagyon durván számolva tehát egy megbetegedés megelőzése – évi 90 ezer születés mellett – 700 millió, egy halálozás elkerülése  több mint 2 milliárd (!!!) forintba kerül ezzel az oltóanyaggal. (Ha feltételezzük, hogy az oltás későbbi életkorban is tökéletes védelmet nyújt, a helyzet akkor sem nagyon változik: a meningococcus B összesen is évi 20-25 megbetegedést okoz, de csecsemőkor után egy negyedik, emlékeztető oltást is adni kell. A halálozások többsége a csecsemők közül kerül ki.) A valós egészséggazdaságtani vizsgálatok ennél természetesen milliószor bonyolultabbak, nem beszélve arról, hogy ha az ember nem azzal megy a gyártóhoz, hogy 3, hanem azzal, hogy 300 ezer dózist szeretne venni, akkor vélhetően nem listaáron fogja megkapni, de a nagyságrendek belövését ez is jól szemlélteti... Amint arra az egyik korábbi írásomban is utaltam, Németországra, Franciaországra, Olaszországra elkészültek ezek az igazi egészséggazdaságtani vizsgálatok is, nem túl meglepő módon az derült ki, hogy a Bexsero-val történő univerzális oltás szinte semmilyen körülmények között nem tekinthető költséghatékonynak a szokványos kritériumok mellett. Magyarországra tudomásom szerint ilyen vizsgálat nem készült, de az eredménye nagyjából borítékolható. Nem véletlen, hogy a világ egyetlen országa követ ilyen stratégiát, az Egyesült Királyság, csakhogy ott a meningococcus B helyzet is sokkal súlyosabb, illetve az oltás árát is egészen drasztikusan le tudták alkudni. Fontos végül azt is megjegyezni, hogy természetesen minden ilyen költésnek lehetnek indirekt, nehezen megragadható egészségügyi hasznai is; a védőoltási programoknál tipikusan ilyen a "betegség kezelése helyett inkább azok megelőzése" szemlélet általános erősítése a lakosságban. Igenis érdemes lehet valamire ezért is pénzt szánni, még akkor is, ha praktikusan lehetetlen megmondani, hogy ezzel pontosan mennyi egészséget nyerünk. Más kérdés, hogy jelen esetben akkora számok jöttek ki, hogy nyilván szóba sem jön, hogy emiatt érné meg mégis, de elvileg, kérdésesebb helyzetben, ez is döntési szempont lehet.
   (Megjegyzés: a fenti leírás végig a költséghatékonyság azt a szemléletét követte, melyben az oltás költségeit a betegség egészségügyi következményeivel vetjük össze, tehát azt nézzük, hogy 1 Ft-ért mennyi egészséget vehetünk a társadalomnak. Van egy másik, kapcsolódó kérdés, az ún. költség-haszon vizsgálat, melyben azt nézzük, hogy 1 Ft-ért hány forintot kapunk, abból adódóan, hogy a megbetegedések elkerülésével pénzt is spórolunk, hiszen nem kell betegeket ellátni, a szüleik nem esnek ki a munkából stb. Ez bizonyos oltásoknál roppant fontos kérdés, tipikusan ilyen a bárányhimlő és a rotavírus elleni oltás, de itt most, mivel nagyon ritka betegségről van szó, nyilván fel sem merül, hogy ezért oltsunk.)

Zárásként ismét hangsúlyozom, hogy a költséghatékonyság kérdésköre nem a vakcinával magával kapcsolatos, valaki a saját pénzéből bátran megveheti minden ilyen megfontolás nélkül is. Ha azonban az adófizetők pénzét költjük rá, akkor még egy tökéletesen hatásos, tökéletesen biztonságos, és tökéletes minőségben gyártott vakcinát sem szabad megvenni, ha nem költséghatékony! Teljes mértékben megértem, hogy egy szülő, aki ebben a betegségben veszti el a gyermekét, ezt úgy értékeli, hogy az állam hagyta meghalni nyomorult 2 milliárd forintért, miközben százszor ennyit költenek stadionra/lopnak el/stb., de újra mondom, hogy ha ezeket a pénzeket nem költenék el feleslegesen/nem lopnák el/stb., akkor is igaz lenne, hogy 2 milliárd forintot az egészségügy más területén elköltve szinte biztos, hogy nem 1, hanem 2, vagy inkább 20 gyermek életét lehetne megmenteni. Világos, és tökéletesen érthető, hogy ez a konkrét szülőt nem vigasztalja, hiszen egyéni szinten természetesen az ő gyereke számít, ezzel nem is vitatkozok, de társadalmi szinten az előbbi választás sajnos nem azt jelenti, hogy megmentettünk 1 gyereket, hanem azt, hogy elvesztettünk 19-et. Ha kiderül, hogy a Bexsero-val magával minden tökéletesen rendben van (amit nyilván mindenki remél, és egyelőre szerencsére nagyon biztatóak is a jelek!), ingyenessé akkor sem lehet tenni, legalábbis a jelenlegi ár- és megbetegedési viszonyok mellett. Ez nem "szívtelenség", épp ellenkezőleg, az lenne a szívtelenség, ha a véges egészségügyi kasszát nem költséghatékony módon költjük el, hiszen ez azt jelenti, hogy onnan szívjuk el a pénzt, ahol elköltve nagyobb hasznot hajthatna, azaz, ha kevésbé látványos, kevésbé újság címlapjára rakható módon is, de emberek egészségének okoznánk kárt.