Az elmúlt hónapokban történtek lényeges fejlemények a Bexsero ügyében, melyről igyekszem most hírt adni. Mindez azért is érdekes, mert a dolog nagyon jól egybecseng a témáról írt cikkünk konklúziójával, hogy idézzem: "A szerzők véleménye szerint a hazai ajánlás megfogalmazásával célszerű lenne megvárni, amíg a másutt szerzett tapasztalatok alapján jobban meg lehet ítélni az oltás hasznát, kockázatait, költséghatékonyságát". A "másutt szerzett" alatt a legkevésbé sem titkoltan elsősorban az angliai eredményeket értettük (azt már akkor is lehetett tudni, hogy az angolok széles körben bevezetik a vakcinát), és pontosan az történt, amit vártunk: elkezdtek érkezni az angol adatok. Erre kritikus szükség is van, hiszen egy sor dolog, mindenekelőtt a ritka mellékhatások csak akkor ítélhetőek meg jól, ha kellően nagy populációt beoltottak. 2015 szeptembere és 2017 júniusa között nagyjából 1,3 millió angol gyermek kapott összesen 3 millió dózis Bexsero-t, ezek alapján – ahogy azt előre megjósoltuk szerzőtársaimmal – csakugyan jobban meg lehet ítélni az oltást, hiszen bár kellett 2 év hozzá, de így már robusztusabb következtetéseket lehet levonni például a ritka mellékhatásokra vonatkozóan is.

(Ez már szubjektív kérdés, de a személyes véleményem, hogy az ilyen ügyekben, ahol az emberek bizalma is tét, jobb óvatosnak lenni, és inkább várni, de cserében biztosabbat mondani. Tudom, hogy ezt sokan vitatják, hiszen a várakozás alatt csecsemők nyomorodnak vagy halnak meg a meningococcus-tól, és nem szeretném, ha bárki úgy gondolná, hogy erre érzéketlen vagyok, de a "nil nocere" számomra pont azt jelenti, hogy sokkal óvatosabbnak kell lenni az aktív tevékenységünkkel okozott károkkal szemben, mint a tétlenséggel okozottakkal szemben. Nem tökéletesen óvatosnak, mint ahogy a "nil nocere" sem jelentheti szó szerint azt, hogy "semmiképp ne árts", hiszen akkor semmilyen orvosi beavatkozást nem lehetne elvégezni, de nagyobb súllyal kell latba esnie az általunk okozott kárnak – hiába is egyenértékű "matematikailag", hogy valakinek azért lesz baja, mert rossz gyógyszert kap, vagy azért, mert egy jót nem kap meg. És egyáltalán nem azért, mert 2500 évvel ezelőtti görögök ezt mondták: azt gondolom, hogy ennek teljesen racionális oka van, ez pedig épp az, hogy a bizalom aszimmetrikusan viselkedik, ha egyszer elveszíti az ember, akkor sokkal nehezebb visszaszerezni.)

E rövid kitérő után lássuk tehát a híreket!

Biztonság: jó hírek

2018 áprilisában Bryan és mtsai közölték az első nagymintás eredményeket a Bexsero biztonságosságáról. Két módszert is alkalmaztak a kérdés vizsgálatára, be kell valljam, némi elégedettséggel állapítottam meg, hogy mindkét módszert részletesen bemutattam az oltásbiztonságról szóló írásaimban. Itt most csak röviden foglalom össze a lényeget:

• Passzív oltásbiztonság: ez a szülők vagy orvosok által (spontán) beküldött oltást követő nemkívánatos eseményekről szóló jelentéseken alapszik. Ahogy már sok helyen hangsúlyoztam, ezek a jelentések más szempontból ugyan fontosak, de speciel az oltásbiztonsági jelentőségük szinte nulla, ugyanis fogalmunk sem lehet, hogy a bejelentések száma hogyan viszonyul az események számához. Tulajdonképpen az egyetlen, kicsit is megalapozottabb dolog, amit tehetünk (és az angolok is ezt tették), hogy megnézzük, hogy ha nincs összefüggés a betegség és az oltás között, akkor hány megbetegedést várunk az oltás utáni, adott hosszúságú időszakban (ugyebár nem nullát!), és ehhez viszonyítjuk a ténylegesen beérkezett jelentéseket. Ha kevesebb van, az még nem perdöntő, hiszen lehet, hogy csak nem jelentették be, de ha több van, az mindenképp figyelemfelhívó.
• Aktív oltásbiztonság, ecological vizsgálat: megnézzük, hogy az oltás bevezetése előtt és után hogyan alakult a potenciális mellékhatás előfordulási gyakorisága a populációban. Ez a módszer nagyon ki van téve a confounding-nak (nem az oltás bevezetése az egyetlen különbség az oltás bevezetése előtti és utáni időszakok között), de ha kellően szűk intervallumokat nézünk, akkor ez vélhetően nem nagy tényező. Ez a módszer már aktív: az eltérés a passzív módszerhez képest, hogy itt valamilyen módon (pl. betegségregiszterből való lekérdezéssel) a potenciális mellékhatást jelentő betegség összes előfordulását igyekszünk begyűjteni, mindenféle bejelentéstől teljesen függetlenül. Ezzel megelőzhetjük a bejelentések esetlegessége okozta problémákat.

És akkor nézzük az eredményeket! A 3 millió beadott oltásra 902 bejelentés jutott (0,03%-os arány), ebből is 364 láz, ezek fele súlyos, ahogy az előre várható volt, 366 helyi reakció (értsd: bőrpír, duzzanat, helyi fájdalom stb.), ezek harmada súlyos, 55 görcsroham, 3 Kawasaki-betegség, 5 halálozás, ebből 3 SIDS (hirtelen csecsemőhalál), csak hogy kiemeljem a legfontosabbakat (a szerzők ennél többet, és jóval részletesebb lebontásban vizsgáltak). Ezek – természetesen – nem az oltás által okozott esetek számai, hanem az oltás által okozott esetek plusz az oltástól függetlenül fellépő események összegei. Ez a fenti számokon keresztül is szemléltethető, ami egyben a fent említett vizsgálati módszert is bemutatja; vegyük példának az SIDS-t. Angliában 0,3 ilyen tragédia történt 1000 csecsemőre vonatkoztatva 2014-ben, tehát az oltás bevezetése előtt, viszont ahhoz időben nagyon közel – ez jó közelítése annak, hogy mennyi ilyen eseményt fordult volna elő, ha nincs az oltás. De volt, úgyhogy nézzük meg mennyi fordult elő ténylegesen! A 0,3 per 1000 azt jelenti, hogy 1,4 millió oltottra 420 ilyen jutott volna, ebből az említett korábbi adatok szerint 40% történik 2 és 4 hónapos kor között, ez 168. Az egyszerűség kedvéért 2 és 4 hónap között állandó kockázattal számolva ez napi 2,8 esemény, az oltást követő 3 napon belül tehát kb. 8 ilyet várunk ha az oltásnak semmilyen hatása nincs a hirtelen csecsemőhalál rizikójára. Ha növeli azt, az abból látszik, hogy 8-nál több lesz, ha csökkenti, akkor 8-nál kevesebb.

Namost ehhez képest volt 3.

Ahogy fent is írtam, ez nem perdöntő eredmény: nem tudhatjuk, hogy tényleg felére csökkentette az oltás a kockázatot, vagy pedig nem jelentették be az összes eseményt (vagy a kettő valamilyen arányú keveréke). Annyi mindenesetre mondható, hogy bajra nem utal a szám.

(Kitérő: milliószor elmondtam, itt is jól látszik, hogy a védőoltás-ellenesek miért vannak kommunikációs előnyben a tudományhoz képest. Egy pillanatra tegyük fel, hogy ez az összes eset száma, tehát az oltás tényleg felére csökkenti a hirtelen csecsemőhalál kockázatát. Ez mit jelent? Hogy lehet mutogatni, bocsánat, erre nincs jobb szó, 3 csecsemőt, akik "pár nappal az oltás után haltak meg!!!!!", és a védőoltás-ellenesek lelketlenebb része ezt tényleg gondolkodás nélkül meg is teszi (elsősorban persze épp a – tényleg – tragédiát átélt szülőket kihasználva)... miközben ez az eredmény ugyebár azt jelenti, hogy a védőoltás nem csak hogy nem okozta a csecsemőhalálokat, de még védett is ellenük! Csak ugye én ezt már három bekezdés óta magyarázom, a részletesebb írásomban három oldal, ami nehezen versenyképes az intenzíven fekvő csecsemők fényképeivel...)

Visszatérve a Bexsero-ra, a bejelentett mellékhatások közül egy olyan volt, ami eddig nem volt tudott, de most gyanús lett: az injekció helyén fellépő perzisztáló nodulus, tehát bőr alatti, kemény, általában borsónyi méretű, néhány héttől pár hónapig tartó ideig megmaradó csomó. Az eredményekről értesítették a hatóságot, mely frissítette is a vakcina alkalmazási előiratát, immár ez is szerepel benne (ismeretlen gyakoriságúként, hiszen passzív adatból lehetetlen meghatározni a gyakoriságot).

A görcsrohamokra a fenti passzív vizsgálaton túl aktív, ecological elemzést is végeztek: meghatározták, hogy hogyan változott ezek előfordulási gyakorisága az oltás bevezetése után az azt megelőző érához képest, életkoronként külön-külön; nem találtak szignifikáns változást. (Az adatforrás a CPRD elektronikus adatbázis volt, ami ugyan nem fedi le a teljes angol populációt, de reprezentatív rá nézve, és így is hatalmas, több mint 22 millió rekordot tartalmaz.)

Bár csak félig-meddig tekinthető a "biztonság" kérdéskörének, de a szerzők még egy dolgot néztek (amit egyébként mi is érintettünk az OH-s cikkünkben): hogy a Bexsero beadása után, különös tekintettel a gyakori lázreakciókra, nem csökken-e az oltási hajlandóság. (Rossz esetben akár a többi oltásra vonatkozóan is.) Az eredmény negatív lett: az első Bexsero-t megkapók 95%-a megkapta a másodikat is, és 85%-uk a harmadikat is; továbbá a korábbi évekhez képest szemernyit sem csökkent sem a rotavírus elleni oltás, sem a PCV13 oltás beadása iránti igény.

Hatásosság: hiányzó hírek

Egy korábbi írásomban részletesen beszámoltam az első, 2016-os vizsgálatról, mely a Bexsero tényleges klinikai hatásosságát mérte fel alaposan. Az alapgondolat az volt, hogy megnézzük, hogy az oltás bevezetése után mennyivel van kevesebb beteg mint előtte. Ha nagyon rövid periódusokat nézünk, akkor a confounding szerepe nem lehet túl nagy, illetve védekezhetünk ellene, ha az oltás bevezetése előtti trendet meghosszabbítjuk. Ennek itt jelentősége is volt, mert a betegség már az oltás bevezetése előtt is csökkenő előfordulású volt (legalábbis az 1 év alatti korosztályban), ezért a megoldás azt, hogy ezt a csökkenést meghosszabbítjuk, és ahhoz viszonyítjuk, hogy mennyivel lett kevesebb eset, különben felülbecsülnénk az oltás hatását. Emlékeztetőül az eredeti ábránk:

Szerencsére az angol közegészségügyi hatóság az adatokat változatlanul közli, úgyhogy elvileg semmi akadálya, hogy megismételjük a vizsgálatot. Begépeltem az adatokat és lefuttattam az ábrázoló szkriptemet, íme az eredmény:

Akkor ebből most mire jutottunk...? Sajnos nem sokra! A probléma (amit tulajdonképpen már az ábrázolás előtt kitalálhattunk volna), hogy a meningococcus B esetszáma hektikusan változik, ha hosszabb trendeket nézünk. Az alapötlet, hogy viszonyítsunk ahhoz, hogy mi lett volna oltás nélkül, természetesen jó, csak épp ekkora időtávban nem nagyon lehet megmondani, hogy mi lett volna oltás nélkül: az egyszerű egyenesen meghosszabbítás rendben van egyetlen évre, de  3-4-5 stb. évre egyre kevesebb értelme van. Így viszont az adatainkat sincs mihez viszonyítani! Ahogy az ábra mondja: ha ugyanúgy csökkent volna, akkor az oltás mostanra hatástalan lenne, ha csak addig csökkent volna, mint a 2016-os adat és utána azon a szinten stabilizálódott volna, akkor az oltás hatásossága ugyanannyi lenne, mint a 2016-os cikkben (hiszen a tényleges esetszám állandósult), ha oltás híján most éppen nőni kezdett volna, akkor még hatásosabb lenne az oltás. Ezt azonban nem tudhatjuk!

Természetesen az is fontos limitáció, hogy mindez ecological eredmény, azaz az összlakossági átlagokat nézzük, tekintet nélkül arra, hogy egyénileg ki az oltott. (Noha ez értelemszerűen nem mindegy: enyhén szólva sem ugyanaz, ha az összes beteg oltatlan, meg ha az összes oltott – a fenti adatokból azonban semmi nem derül ki erre nézve.)

És itt érünk el a másik problémához: éppen emiatt a 2016-os cikk bevetett egy másik módszert is, a Farrington-screeninget (én itt írtam erről részletesen), mely annak ismeretét igényli, hogy a megbetegedettek hogyan oszlanak meg oltottság szerint. Igen ám, csakhogy ezt az elemzést meg lehetetlen nyilvánosan elérhető információk alapján frissíteni, ugyanis az angol hatóság jelentései nem tartalmazzák ezt az adatot!

A hatásosság terén tehát továbbra is csak annyit tudunk, mint 2016-ban, ám – ahogy az összes többi példa mutatta, immár a biztonságra vonatkozóan is – remélhetőleg idővel ebben is érkeznek az új eredmények.

Folytatva az eddigi hagyományokat, megint akkor számolok be a cikksorozat következő írásáról, amikor már nyilvánosan kikerült:

• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 4. rész: Megfigyeléses vizsgálatok a gyakorlatban. INTERPRESS MAGAZIN 38:(9) pp. 38-46. (2018). Link.
  

A cikkben szereplő alkalmazásom, csak hogy ne kelljen begépelni, a http://research.physcon.uni-obuda.hu/ címen érhető el.

A cikksorozat korábbi tagjai:

• Ferenci Tamás. Az orvoslás tévedései, 3. rész: Megfigyelés és kísérlet. INTERPRESS MAGAZIN 38: (7) pp. 48-55. (2018). Link.
• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 2. rész: A tapasztalati megismerés alapgondolata és a confounding. INTERPRESS MAGAZIN 38: (6) pp. 66-73. (2018). Link.
• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 1. rész. INTERPRESS MAGAZIN 38:(5) pp. 20-25. (2018). Link.

Ebben a bejegyzésben a blog egy korábbi hagyományát igyekszem felújítani: beszélgetések formájában bemutatni, hogy egy-egy kérdést hogyan látnak a terület szakemberei, illetve a bennfentesek meginterjúvolása révén betekintést adni olyan ügyekbe, melyek hazánkban – sajnos – sokszor nem jól ismertek a nyilvánosság számára, hogy megmutassam, hogy gondolkoznak az itt dolgozók. Második interjúalanyom Horváth Ildikó pulmonológus, az Országos Korányi Intézet orvosigazgatója, akivel a BCG-oltásról beszélgettem.

Névjegy: Dr. Horváth Ildikó 1988-ban szerzett diplomát a Semmelweis OTE-n. Tüdőgyógyászként kezdte meg szakképzését, emellett ösztöndíjasként éveket töltött az Egyesült Államokban a Nemzeti Orvostudományi Intézetben, valamint Angliában az Imperial College-ben tudományos kutatással is. Hazatérése után is megmaradt egyszerre klinikusnak (az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetben valamint a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján), valamint rendkívül lelkes kutatónak (több mint 300 tudományos közleményére 4400 független hivatkozás érkezett, h-indexe 30 feletti). 1998-ban szerezte kandidátusiját, 2002-ben az MTA doktora címet, 2005-ben habilitált. 2011-ben nevezték ki rendes egyetemi tanárnak. Rövid minisztériumi kitérő után a Korányiba tért vissza 2014-ben, ahol jelenleg orvosigazgató, valamint a XIV. Tüdőbelgyógyászati Osztály osztályvezető főorvosa, emellett a Semmelweis Egyetem Népegészségtani Intézetének megbízott intézetigazgatója. Ezt az interjút ez utóbbi pozíciójában készítem.

Ferenci Tamás: Kezdjük egy olyan kérdéssel, ami a blog lelkes olvasóinak minden bizonnyal nem újdonság, de fontosnak tartom feltenni, mert azt hiszem a BCG-oltás kapcsán talán ez az egyik legfontosabb kérdés. Jelesül: mi ellen véd a BCG, és mi ellen nem? Mert az kicsit leegyszerűsített válasz, hogy a „TBC ellen”.

Horváth Ildikó: Azért nagy általánosságban mégis csak azt mondanám, hogy a TBC ellen. Az egy másik kérdés, hogy jól tudjuk, hogy 14 éves korig véd jól, és – ami különösen fontos –, hogy a TBC olyan rendkívül súlyos szövődményei, mint az agyhártyagyulladás ellen véd kimondottan jól, mely esetek jellemzően kicsi gyermekkorban történnének oltás híján.

FT: De mit tudunk a BCG által a felnőttkori TBC ellen adott védelemről?

HI: Azt tudjuk leginkább, hogy a BCG védőhatása felnőttkorra nagyon-nagyon lecsökken. Nehéz megmondani, hogy pontosan mikorra szűnik meg a védelem, kiben szűnik meg, de összességében az látszik, hogy alaposan BCG-zett lakosságban is előfordul felnőttkori TBC (míg a gyerekkori esetek arányát sokkal inkább csökkenti az oltás). Vannak azért adatok a világ különböző részeiről, ezek egyértelműen azt sugallják, hogy nagyjából a fiatal felnőttkor elérésére szépen „kifogy” ez az oltás adta védettség.

FT: Két dolog az, ami ennek kapcsán eszembe jut. Az egyik az, hogy amikor bevezették az oltást, sőt, egészen a 2000-es évekig nagyon nagy divat volt a magyar oltási rendben a BCG-vel történő újraoltás. Ezek száma idővel csökkent, de eleinte tényleg meghökkentően sokszor ellenőrizték a heget, és oltottak újra. Aztán mára ez teljes egészében megszűnt.

HI: Két dolog fontos ennek kapcsán. Az egyik, hogy a heg mérete a védettség szintjével nincs szoros összefüggésben, tehát erre egész biztos nem lehet támaszkodni. A másik, hogy folyamatosan érkeztek az irodalmi adatok – a magyar oltási rend változásai is ezt tükrözték, a legfrissebb ismeretek folyamatos beépítését –, hogy az újraoltás sem nem tolja ki érdemben a védettség hosszát, sem erősebbé nem teszi azt.

FT: A másik, ami bennem felmerült, hogy azt mondja az irodalom, és ezzel összhangban a magyar védőoltási módszertani levél is, hogy ha bármilyen okból is, de 1 éves korig nem adják be a BCG-oltást, akkor később már nem is kell. Ilyen más oltásoknál nincs, így adódik a kérdés, hogy miért? Miért ne lenne értelme később is beadni a BCG-t?

HI: Ezt a BCG – rendkívül komplex – immunológiája magyarázza, egyszerűen van egy immunológiai időablak, amíg a csecsemő szervezete „nyitott” erre az oltásra. Az immunrendszer folyamatos érésen megy keresztül a születés után (is), gondoljunk a Th1/Th2 válasz érésére, és ennek az elején van az az 1-2 éves időablak, amikor a tapasztalatok szerint a BCG oltás – mint környezeti hatás – ki tud alakítani kellően tartós immunmemóriát. Ha később adnánk, akkorra már az érési folyamat úgy módosítaná az immunválaszt, hogy az oltás nem hozna létre megfelelő immunológiai memóriát.

FT: Térjünk rá arra, ami talán a most legizgalmasabb kérdés a BCG kapcsán Magyarországon. Meddig lesz univerzális BCG-vakcináció nálunk? Utoljára erről 2015-ben beszéltünk, akkor azt mondtad, hogy 2012-ben volt az utolsó nagy WHO-s országlátogatás, amikor ez értékelésre került.

HI: Igen, így van. Akkor mi még nem tartoztunk az alacsony TBC-fertőzöttségű országok közé. A WHO rendkívül részletesen elemezte a helyzetet, nemzetközi szakértők bevonásával, és ennek is egy súlyponti kérdése volt, hogy célszerű-e Magyarországon univerzálisan BCG-zni. Ennek nagyon sok vetülete van. Az egyik, hogy a magyar rendszer, vagyis, hogy ez be van kötve az első pár napra, amíg a csecsemők amúgy is kórházban vannak, rendkívül jól működik, és nem csak az előbb említett immunológiai értelemben, hanem technikai szempontból is, hiszen így jól elérhetőek az oltandó csecsemők. Amikor pár éve ezt nem lehetett megcsinálni…

FT: Mert épp oltóanyaghiány volt.

HI: Igen-igen, arra gondolok, szóval akkor néhány hónappal el kellett tolni az oltásokat, és a magyar rendszer ezt is nagyon jól megoldotta. Tervszerűen, folyamatosan mentek oltani, sőt, inkább arról volt szó, hogy a szülők aktívan keresték, hogy mikor oltják már a gyermeküket. Nem tartozik szorosan ide, de egyébként nekem, prevenció iránt elkötelezett orvosként nagyon jó volt látni, hogy a legkülönfélébb szülők is egységesen értették ennek a jelentőségét, és ők maguk is megélik, hogy igenis fontos, hogy a gyerek oltva legyen. Szóval bár végeredményben jól működött a dolog, de azért akkor is látni kell, hogy ez egy bonyolultabb szervezés, nagyobb erőfeszítés.

FT: Gondolom azért nem ez a legfontosabb szempont az univerzális vakcináció kapcsán.

HI: Persze. Hogy előreugorjak, a 2012-es országlátogatás után a WHO egyértelműen állást foglalt amellett, hogy a véleményük szerint az univerzális vakcinációt még 5 évre érdemes fenntartani, és utána újraértékelni a helyzetet. A mutatók már akkor is javulóban voltak, úgyhogy úgy fogalmaztak, hogy ha ez a trend továbbra is megmarad, akkor abszolúte megfontolandó a rizikócsoportokra fókuszált vakcinációra történő áttérés. De, és itt jön a probléma. A rizikócsoportokra fókuszált oltási stratégia egy nagyon kényes dolog. Egyrészt pontosan meg kell tudni mondani, hogy ki a rizikócsoport, és ennek a megmondása nagyon érzékeny kérdés. Akkor most rizikócsoportba tartozik valaki csak azért, mert szerényebb a jövedelme? Vagy mert munkanélküli? Mert az világos, hogy ez a betegség a szegénységgel halmozódik, de hogy ezt hogyan fordítjuk le, az nagyon érzékeny kérdés. Ez a legegyértelműbb mutatója a rizikónak, ez a történelemben mindig is így volt, gyönyörűen látszik, hogy amint javult az életmód, változatosabban lehetett étkezni, kisebb volt a lakásokban a zsúfoltság, úgy javultak a mutatók. Van egy… várj meg is mutatom neked [levesz egy könyvet a polcáról]… van egy könyv, az a címe, hogy a TBC és a háborúk, ebben egy fejezet Magyarországról szól, 1880-ig visszamenő adatokkal, és számomra ebből az a legtanulságosabb, hogy a II. világháború előtti időszak, amikor még nem is volt gyógyszer, akkor is hogyan változott a helyzet. Azt látjuk, hogy már a XIX. század végén is javul a helyzet, iparosodás, javuló higiénia, ivóvíz-minőség, ugye Fodor ekkor alapítja meg a Közegészségtani Intézetet, megértik, hogy fertőzésről van szó, megalakul a Korányi, ezzel parallel szép lassan megy is le az előfordulása a ’20-as évekig, amikor az intézkedések elérik azt a kritikus hatékonyságot, hogy érezhetően még sokkal meredekebbé válik a csökkenés, egészen a II. világháborúig. És számomra a legmeglepőbb az, hogy ez a meredekség, ami ’20 és ’40 között van, nem sokkal marad el, igen, egy kicsivel elmarad, de nem sokkal attól, amit 1950 után produkáltunk, amikor már volt hatékony gyógyszeres kezelés. Tehát a higiénia meg a szegénység rettenetesen fontos ennél a betegségnél.

FT: Ha jól sejtem, azért tetted ezt a kitérőt, hogy megmagyarázd a rizikócsoport problémáját…

HI: Igen, annyiban ez az áttekintés is nagyon fontos, hogy látszik, mennyire nehéz ez, hogy ilyen körülmények között kellene (jól) meghúzni a rizikócsoportok határait. Most gondolj bele, mi alapján? Területileg? Ez legalább kézbentartható, de pontatlan, általában szegény területen is lehet valaki nem szegény, meg fordítva. De ha ettől eltekintünk, ez még akkor is nagyon kényes helyzeteket eredményezhet: egy kis falut persze lehet egységesen kezelni, de Budapestet nyilván nem. Ha szigorúan vesszük, akkor elvileg előfordulhat, hogy az utca egyik oldalát oltani kell, a másikat meg nem. Ez elég abszurd, és nagyon nehezen kivitelezhető, ráadásul mindkét irányból! Simán előállhat az a helyzet, hogy az utca egyik oldala azt fogja mondani, hogy „mi az, az én gyerekem már nem is fontos, hogy nem kell megvédeni?!”, a másik meg stigmának fogja venni, mert ez akkor egyfajta szegénységi bizonyítvány lesz (és tényleg).

FT: Mindent egybevetve akkor azt mondhatjuk, hogy az univerzális vakcináció abbahagyásától nem azért féltek, mert magához az univerzális vakcinációhoz ragaszkodtok, hanem mert az nagyon problémás, amivel helyettesíteni lehetne?

HI: Pontosan. Attól félünk, hogy az univerzalitás híján (ami kiismert, jól bejáratott hazánkban) ezt a járványügyi biztonságot, amiben jelenleg élünk, nem tudnánk fenntartani. Szlovákia néhány évvel ezelőtt eltörölte az univerzalitást, de beletört a bicskájuk, mert utána megnőtt a gyermekkori esetek száma, fókuszáltság ide vagy oda, elsősorban a rossz szociális körülmények között élő csoportban; ezeket a kollégák egyértelműen kontakt fertőzésnek tartják, nagy, rossz életkörülmények között élő családokban egy felnőtt több gyermeket is elfertőz.

[FT kiegészítése: Az interjú után kikerestem ezeket az adatokat, szerencsére nyilvánosan elérhetőek. A jobb oldali ábra mutatja a szlovák helyzetet életkor szerinti bontásban:

A szlovákok 2012-ben szüntették meg az univerzális BCG-vakcinációt, egészen mellbevágó, hogy utána mi történt a gyermekkori esetekkel. A helyzet annyira eldurvult a gyerekek körében, hogy még az összlakosságra számított (bal oldali ábra, fekete vonal) csökkenést is kis híján megállította!

Érdemes mindezt összevetni a magyar adatokkal is:

Jól látszik, hogy az összhelyzet ma már nagyon hasonló nálunk is, viszont minden életkorcsoportban csökkenés van, a gyerekkori esetek pedig szinte ismeretlenek – nagyjából úgy, mint Szlovákiában voltak az univerzális vakcináció eltörlése előtt...]

FT: Mindezek alapján mit gondolsz, mikor lesz újra aktuális a kérdés nálunk?

HI: A WHO-nak megvan erre a kritériumrendszere, számomra talán a legkézelfoghatóbb pont a meningitis basilaris [TBC-s agyhártyagyulladás – FT] előfordulása. Ettől kellene megszabadulnunk, hogy egyetlen se legyen, ráadásul 5 éven keresztül, ehhez képest sajnos még tavaly is volt ilyen eset. Ettől függetlenül a magyar járványügyi helyzet összességében véve örvendetesen javul, előbb-utóbb ki fog kerülni a BCG az oltási naptárból.

FT: Gondolom ezt a BCG mellékhatásai miatt is mondod.

HI: Természetesen, ezt soha nem szabad elfelejteni, amikor egy oltásról beszélünk. Itt is csak kockázat-haszon mérlegelésben érdemes gondolkozni. A BCG esetében a legnagyobb gondot az immunológiailag károsodott csecsemők jelentik, akiket az oltásban lévő kórokozó is megbetegíthet. Ilyen csecsemőből eleve kevés van, mármint olyan súlyosságúból, ami gondot okozhat, az ő egy részüknél is ez felismerhető, ezért nem kapnak oltást, és még aki kap, ott sem mindig lesz belőle baj. Összességében tehát rendkívül ritka, hogy gond legyen, de ha lesz, akkor abból nagyon nagy baj is lehet. Ez egy nagyon fontos ok, ami miatt a WHO is nagyon támogatná egy új, korszerűbb TBC elleni oltás kifejlesztését, eddig sajnos igen kevés sikerrel. A mérleg másik serpenyője, hogy ha szeretnénk megszabadulni ettől a szörnyű kórtól, akkor a védelem azon pilléreit, amik jól működnek – még ha csak egy korosztályban is – azokat népegészségügyi szempontból értelmes megtartani. Azokra támaszkodni kell, és nem akkor kivenni, amikor segítik e cél elérését, hanem majd megnézni, és ha majd azt lehet mondani, hogy olyan jól állunk, hogy már erre sincs szükség, akkor el lehet venni ezt a pillért.

FT: Azaz akkor kétezerhuszonegy, -kettő, -három, … környékén térjünk erre a kérdésre vissza.

HI: Én azt gondolom, hogy igen.

Nehéz elhinni, de Szendi Gábornak úgy sikerült reflektálnia – tudomásom szerint először a történelemben – egy írásomra, hogy az talán még annál is többet árul el róla, mint az eddigi taktikája, már ti. hogy gondosan és mélységesen hallgat (pedig azért lehetne mire válaszolni, például erre, vagy épp erre, netán erre).

Az történt ugyanis, hogy... na de először érdemes átfutni a szóban forgó írást, kifejezetten rövid, pár perc alatt elolvasható az elejétől a végéig:

Tűnődések jóhiszeműség és rosszhiszeműség ügyében

És akkor lássuk Szendi Gábor reakcióját.

Megint egy félig off-topic bejegyzés, de mentségemre szóljon, hogy a szokásos témában, valamint, hogy abban egy számomra igen fontos fejleményről tudok beszámolni.

Biztos sokan tudják, hogy rengeteg továbbképzést, konferencia-előadást tartok orvosoknak az orvosi kutatások módszertani kérdéseiről (amiről az IPM-es cikksorozatom is szól), és különösen szívesen beszélek az orvosi kutatások kritikus értékeléséről. Meggyőződésem ugyanis, hogy ez egy rendkívül fontos témakör (és napról-napra csak egyre fontosabb lesz!) szinte minden orvosnak, hiszen manapság csak úgy özönlenek az orvosi információk, laikus sajtótól az orvoslátogatókon át a szakcikkekig, melyeket a helyükön kell(ene) kezelni.

Bár természetesen ezeket az előadásokat is nagyon fontosnak érzem, nemrégiben sikerült egy olyan lépést tenni, mely reményeim szerint még egy szinttel megjavítja az ilyen információk orvosokhoz való eljuttatását: időn ősztől a Semmelweis Egyetemen egy új, választható tárgyam indul, mely teljes egészében ennek a témakörnek lesz dedikálva! (Hadd köszönjem meg ezúton is hálásan a Népegészségtani Intézet minden érintett munkatársának az összes segítséget: tőlük érkezett a felkérés, és minden adminisztratív folyamatban lelkesen segítettek.)

Természetesen a SOTÉ-n eddig is volt biostatisztika oktatás (és ezután is lesz), de ez a kurzus más: nyilván nem különíthető el tökéletesen, de a biostatisztika inkább azoknak szól, akik a számokat gyártják, ez a kurzus azoknak, akik a számokat olvassák.  Nem azt magyarázza el a kurzus, hogy hogyan kell különféle próbákat végrehajtani, hanem azt, hogy a mások által végrehajtott próbákat hogyan kell értelmezni. Nem lesznek formulák, pláne nem lesznek számítások, a cél a koncepciók megértése: mi az, hogy confounding, p-érték, konfidenciaintervallum, esélyhányados, hazárd, ITT elv, metaanalízis, többváltozós modell… Ezek olyan fogalmak, melyek lépten-nyomon szembejönnek, és újra fontos hangsúlyozni: nem csak a statisztikusoknak, hanem minden klinikusnak, aki cikkeket olvas. Egyre inkább igaz, hogy az ilyen módszertani ismeretek ugyanúgy szükségesek egy cikk megértéséhez, ahogy mondjuk az élettani ismeretek. Mégis, nagyon gyakori, hogy az orvostanhallgatók nincsenek ezzel a tudással felvértezve (mert más tárgyak inkább a statisztikák gyártására fókuszálnak, mert csak részben érintik ezeket a témákat stb.); jelen kurzus ezt a hiányt igyekszik pótolni.

Külön hangsúllyal tér ki a kurzus az orvosi kutatások kritikus értékelésének témakörére: mik a tipikus buktatók, csapdák, jóhiszemű és kevésbé jóhiszemű félreértési, félrevezetési lehetőségek. Mik a leggyakoribb félreértések a p-érték kapcsán, mit jelent a szignifikanciavadászat, mik az előnyei, hátrányai és alkalmazási területei az egyes vizsgálati elrendezéseknek (kohorsz, ecological, esetbemutatás stb.), mik a kérdései a végpontok összevonásának, helyettesítő végpont használatának, milyen problémák merülnek fel kísérletben a komparátor megválasztása vagy a korai leállítás kapcsán, mit jelent a halhatatlan idő okozta torzítás, a szelekciós torzítás, a publikációs torzítás? Napjainkban, különösen, amikor anyagilag vagy ideológiailag motivált szereplők is árasztják a különféle eredményeket, ezek ismerete szintén elengedhetetlenül fontos a hatékony információszerzéshez, és, ennek révén, a helyes klinikai döntéshozatalhoz.

Az elmondottakat folyamatosan gyakorlati példák illusztrálják: a kurzus mindenhol megtörtént eseteket dolgoz fel és mutat be.

Úgyhogy ha valaki érintett SOTÉ-s hallgató, és felkeltettem az érdeklődését, akkor örömmel látom; a tárgy neve 'Az orvosi megismerés módszertana', kódja AOSNEI551_1M, hétfőnként 16:15-től 17:45-ig lesz a NET L-01-es termében. (A kurzus tehát heti egyszer másfél óra előadásból fog állni, vizsga nincs, félévközi jeggyel zárul, ehhez két kisebb súlyú demó lesz, és egy nagyobb súlyú házi feladat, mely nem más lesz, mint egy cikk önálló értelmezése és kritikus értékelése.) A tárgyat szabadon választható tárgyként bárki felveheti elsőévtől hatodévig, semmilyen előkövetelménye nincs. Természetesen, ha valakit érdekel a tárgy, akkor a kurzus adminisztratív felvételétől függetlenül is szívesen látom az órákon. Másrészről, mivel a tárgy most indul először, azt is megköszönöm, ha az olvasók viszik a hírét, csak hogy a lehető legtöbb potenciális érdeklődő halljon is róla.

Végezetül a kurzus kicsit részletesebb tematikája:

1. hét: Az orvosi kutatásokról általában. Az orvosi megismerés lehetséges módszerei, az empirikus vizsgálatok. Pár történeti megjegyzés. Az empirikus kutatás és a szisztematikus vizsgálatok jelentősége. Az orvosi kutatások általános sémája felé: expozíció, végpont. Kauzalitás és jelentősége.
2. hét: A confounding jelentősége és szerepe az orvosi kutatásokban. Példák a confounding-ra. Az empirikus orvosi kutatások legalapvetőbb csoportosítása: megfigyelés és kísérlet. Bizonyíték fogalma, bizonyítékok hierarchiája. A „bizonyítékok összessége” szemlélet, bizonyítékok aggregálása.
3. hét: A véletlen szerepe az empirikus orvosi kutatásokban: a mintavételi ingadozás. Mintavételi és nem-mintavételi hiba, tulajdonságaik. Kutatások külső és belső validitása, validálás. Mintaválasztás, véletlen és nem-véletlen minták, kényelmi minta.
4. hét: A végpont fogalma: elsődleges és másodlagos végpont, végpont jellege. Bináris, folytonos és eltelt idő jellegű végpontok. Bináris végpontok: ARR, RR, NNT és pszichológiai kérdéseik (a keretezési hatás). Folytonos végpontok: átlag/medián használata, a dichotomizálás veszélyei. Eltelt idő jellegű pontok: medián túlélés, a hazárd és a hazárdhányados fogalma. Kemény és surrogate végpontok. Végpontok szerencsétlen, vagy félrevezető összefogása.
5. hét: Megfigyeléses vizsgálatok: kohorsz, eset-kontroll, keresztmetszeti, ecological, case series és case report jellegű vizsgálatok. Előnyök, hátrányok, alkalmazási területek. Tipikus nehézségek, problémák (felidézési torzítás, információs torzítás, szelekciós torzítás, ecological fallacy, immortal time bias, lead time bias).
6. hét: Kísérletes vizsgálatok, és fő kérdéseik: vakosítás, kontrollálás (placebo vagy aktív kontroll), kiértékelés elve (ITT, PP). Szelekciós torzítás. Kísérletek korai leállításának kérdései.
7. hét: Metaanalízisek fogalma, jelentősége. Metaanalízis végrehajtásának legfontosabb motivációi. Metaanalízis végzésének a lépései, módszertana. Szisztematikus és nem-szisztematikus review. Súlyozás, fix és random hatású metaanalízis.
8. hét: Félévközi demó.
9. hét: A következtető statisztika alapjai. Sokaság és minta, mintavételi ingadozás. Becsléselmélet, pontbecslés és intervallumbecslés (konfidenciaintervallum). Hipotézisvizsgálat alapjai: null- és ellenhipotézis, tesztstatisztika, döntés, első- és másodfajú hiba, erő, p-érték.
10. hét: A következtető statisztikai apparátussal kapcsolatos leggyakoribb félreértések az orvosi vizsgálatokban: a p-érték nem hibavalószínűség (fordított logika), a bayes-i gondolkodás és a prior valószínűség szerepe. A klinikai és a matematikai szignifikancia fogalmának a keveredése. Többszörös összehasonlítások helyzete, szignifikanciavadászat. Alcsoport-analízis és problémái.
11. hét: Statisztikai modellek alapjai. A statisztikai modellek mint a confounding szűrésének egy módszere. Rétegzés mint a confounding szűrésének egyszerű módszere, továbblépés a statisztikai modellek felé. Regressziós modellezés, modellfeltevések. Lineáris regresszió, logisztikus regresszió, Cox-regresszió. A propensity score módszerek alapjai.
12. hét: Rendszerszintű problémák napjaink orvosi kutatásai kapcsán. Elszámolt és egyéb okból fundamentálisan hibás eredmények, az interpretáció befolyásoltsága. Eredmények eltitkolása, szelektív publikálás, a publikációs torzítás.
13. hét: Az orvosi megismerés filozófiai kérdései. Statisztikai és orvosi következtetéselmélet. A fisher-i és a neyman–pearson-i iskola ütközése. Korábbi információk beépítése. Egyedi beteg kezelése vs. átlagos betegre vonatkozó információ. A statisztika határai.
14. hét: 2. félévközi demó.

A honlapomon elérhető a kurzus nagyjábóli tervezett diasora, ez persze még módosulhat menet közben, de ha mást nem is, a hozzávetőleges tematikát mutatja (amellett, hogy reményeim szerint önmagában is hasznosítható).

Megjelent a cikksorozatom 3. része is az IPM-ben; és – sajnos szokásosan – csak annyi késéssel tudtam megírni, hogy immár nyilvánosan is elérhető:

• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 3. rész: Megfigyelés és kísérlet. INTERPRESS MAGAZIN 38: (7) pp. 48-55. (2018). Link.

A cikksorozat korábbi részei:

• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 2. rész: A tapasztalati megismerés alapgondolata és a confounding. INTERPRESS MAGAZIN 38: (6) pp. 66-73. (2018). Link.
• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 1. rész. INTERPRESS MAGAZIN 38:(5) pp. 20-25. (2018). Link.

Természetesen minden észrevételt továbbra is örömmel veszek!

A minap az egyik ismert védőoltás-ellenes oldalon megjelent 20 kérdés, "amiket a szülők fel kellene tegyenek a orvosnak oltás előtt". Nem akartam a posztomnak azt a címet adni, hogy "20 válasz", mert kicsit nagyképű lett volna, hogy úgy tűnik, hogy én akkor univerzálisan megmondom minden orvosnak, hogy most akkor pont ezeket kell válaszolni... úgyhogy mondjuk, hogy jöjjön 20 modell-válasz a 20 kérdésre.

1. Milyen összetevői vnnak az oltóanyagnak?

Ezt minden oltás esetében a – http://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis/ címen bárki számára nyilvánosan is elérhető – alkalmazási előirat 2. és 6.1. pontja részletesen tartalmazza.

2. Minden egyes összetevő biztonságosságát tesztelték-e külön-külön és együtt is?

Szerencsére nem. Példának okáért, a Pentaxim oltásnak az előirata szerint összesen 70 összetevője van (8 komponens és fenolvörös nélküli Medium 199 Hanks-oldat, aminek 62 komponense van). Ha csakugyan "külön-külön és együtt is" minden kombinációban le akarnák ezt tesztelni, az összesen 2⁷⁰=1180591620717411303424 (egytrilliárd-száznyolcvantrillió-ötszázkilencvenegybilliárd-hatszázhúszbillió-hétszáztizenhétmilliárd-négyszáztizenegymillió-háromszázháromezer-négyszázhuszonnégy) orvosi kutatás elvégzését jelentené.

Ez remélem nem csak azt magyarázza meg, hogy ez miért nem történt meg, hanem azt is, hogy miért mondtam azt, hogy szerencsére. Azon túl, hogy ez tipikus ejtőernyő-medicina lenne (minek letesztelni azt, hogy két pikogramm C-vitamin intramuszkuláris beadása vajon mit okoz?!), még ha nem is minősítjük soha ki nem próbálandó abszurditásnak azt, hogy 2 pikogramm C-vitamin beadása bármit okoz, akkor is érdemes a korlátozottan rendelkezésre álló kutatási kapacitásokat előbb az értelmes felvetések tesztelésére fordítani. Így működik logikusan: ha valamiről felvetődik a gyanú, akkor azt megvizsgáljuk – nem mindent külön-külön meg együtt. Ha tényleg nekiállunk letesztelni, hogy a 2 pikogramm C-vitamin nem okoz-e bajt (természetesen külön-külön meg együtt is!), akkor azzal lehet, hogy a kérdés feltevőjének kedvében járunk, viszont közben épp a gyerekeknek fogunk ártani, mert ezzel is lelassítjuk a reális dolgok kivizsgálását, és így a fontos orvosi eredmények elérését.

Szerencsére a kutatóknak a gyerekek egészsége fontosabb, mint a kérdésfeltevő elégedettsége, így azokat az összetevőket vizsgálják, ahol felvetődött ilyen gyanú, de azokat nagyon is.

3. Mi az oltás legsúlyosabb mellékhatása?

Az oltás beadásának pontosan ugyanaz a legsúlyosabb mellékhatása, mint az oltás be nem adásának: a halál. Éppen ezért a kérdés nem ez, hanem e kettőnek a valószínűsége.

4. Vannak-e olyan emberek, akiknek nem javasolt ez az oltás? Miért?

Igen vannak, ezt az alkalmazási előiratok 4.3 pontja tartalmazza. Példának okáért élő kórokozót tartalmazó oltást nem kaphat várandós anya (a potenciális magzatkárosító hatás miatt), vagy: szintén élő kórokozót tartalmazó oltást nem kaphatnak meghatározott immunhiányos állapotban szenvedők (mert náluk még a legyengített kórokozó is okozhatna betegséget).

5. Mik a jogaim, ha árt a gyermekemnek?

Ezt az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 58. § (10) pontja tartalmazza, részletesebben lásd az erről szóló írásomat.

6. Mit tehetek, ha árt a gyermekemnek?

Érvényesítheti a fenti jogát (melynek keretében kártalanításra jogosult, feltéve persze, hogy tényleg a védőoltás ártott).

7. Vannak-e tanulmányok az egy időben adott oltások együttes hatásáról, biztonságosságáról?

Természetesen vannak. (A legutóbbi ilyen múlt hét szerdán jelent meg, az eggyel korábbi azt megelőző hét kedden...)

8. Vannak-e összehasonlító tanulmányok az oltottak és az oltatlanok egészségi állapotáról?

Az összes kísérletes, és kontrollt használó aktív megfigyeléses tanulmány oltottakat és oltatlanokat hasonlít össze...

9. Számít-e az, ha a családban korábban már előfordult rossz oltási reakció, autoimmunitás vagy egyéb allergiás megbetegedések?

Egy ilyen eset van: ha a családi kórelőzmény felveti veleszületett immundefektus (nem "rossz oltási reakció, autoimmunitás vagy egyéb allergiás megbetegedések") gyanúját, akkor élő kórokozót tartalmazó oltás ennek tisztázásáig nem adható.

10. Az orvos személyesen felel–e azért, ha az oltásssal árt nekem vagy a gyermekemnek?

Természetesen igen, minden olyan káros következményért, ami az ő tevékenységére vezethető vissza, és felróható neki. Például összecseréli az ampullákat és rossz oltóanyagot ad be, rossz mennyiségű oltóanyagot ad be, helytelen technikával kivitelezi az oltást (rossz helyre adja, rossz mélységben) stb.

A gyártó vállal ezért felelősséget?

Természetesen igen, persze például az előbbiekért értelemszerűen nem vállal felelősséget, neki a termékért kell felelősséget vállalni (mondjuk, hogy ne legyen szennyezett, hogy az átadásig megfelelően hűtse, amelyik oltásnál szükséges stb.). Ha ez nem teljesül, akkor az erre visszavezethető, felróható hibákért természetesen a gyártó felel.

Fizetett–e valaha az állam kártérítést oltás után bekövetkező elhalálozás vagy egésszégkárosodás miatt? Ha igen, mennyit?

Igen. Számszerű összeget nem tudok mondani, de az biztos, hogy hazánkban ennek a legnagyobbrészét azok a szörnyű tragédiák teszik ki, amikor valaki az (1960 és 1992 között alkalmazott) orális polio vakcinától bénult le.

11. Vannak-e olyan oltás-biztonságossági tanulmányok, amelyeket nem az oltóanyag gyártója, a szabadalmazója, vagy az oltás előterjesztéséért felelős kormányzati szervek szponzoráltak?

Igen, vannak. (Ha valaki nem hiszi, nyugodtan nézze végig akár a nálam hivatkozott oltásbiztonsági tanulmányokat.)

12. Ha igen, mit fednek fel ezek? Hol találhatók azok a tanulmányok, amelyek kimondják, hogy az oltóanyag nem okoz rákot, genetikai rendellenességet, a magzat károsodását és terméketlenséget?

A felsorolt négyből egy nem konkrét betegség, kettő nem értelmezhető gyerekekre, pláne kisgyerekekre, a negyedikre, a rákra vonatkozó tanulmányok itt találhatóak (például).

13. Mik az oltás után elhalálozott gyermekek, és az oltáskárosodottak statisztikái az országban?

Erre röviden lehet válaszolni: Magyarországon lényegében kivétel nélkül minden elhunyt gyerek oltás beadása után halt meg. (Hiszen a BCG-t újszülöttkorban kapják.)

Milyen arányban jelentik be az oltást követő nemkívánatos eseményeket?

Erre a kérdésre nem lehet válaszolni. Nyilván egy enyhe bőrpírt 0%-ban, a súlyosabbakat nagyobb arányban.

14. Melyek az oltás körüli ellentmondások az országomban?

Például az egyik ilyen ellentmondás, hogy egyesek irányítottan olyan kérdéseket tesznek fel, mellyel szándékosan egyoldalúan járják körbe a témát (mondjuk megkérdezik, hogy mi az oltás legsúlyosabb mellékhatása, de nem kérdezik meg, hogy mi az oltatlanság legsúlyosabb mellékhatása), és közben még el is játsszák, hogy de hát ők csak kérdezősködnek, Isten ments, hogy valamit sugallani akarnának a kérdésekkel.

15. Mi a kártérítés menete, ha a gyermek oltásból kifolyólag meghalna? Ki fizeti a gyermek kezelését és rehabilitációját oltási károsodást követően?

A korábbi kérdésnél említett jogszabályhely szerint az állam kártalanít; a hatályos Ptk. alapján ez azt jelenti, hogy vitás esetben polgári perben rendezhető a kérdés, melynek során a államot az állami vagyon felügyeletéért felelős miniszter képviseli. (Amennyiben a károsodott kiskorú, úgy az ő nevében a törvényes képviselője járhat el.)

16. Az orvosok országomban tisztában vannak az oltások káros hatásaival? Mennyit tudnak róluk?

Remélem sokat, ha mégsem, akkor ezt az írásomat merem ajánlani nekik (és persze szokásosan ezt).

Tudják-e, hogy 248 súlyos betegséget, rendellenességet és fogyatékosságot (a halált is beleértve) az oltások káros mellékhatásainak tulajdonított 498 eddig publikált tanulmány?

Ugye lehet képregénnyel is válaszolni?

17. Mit tudnak országom orvosai az egészségről?

Zseniális kérdés. Esetleg még azt el tudtam volna képzelni, hogy mit tudnak az élet értelméről, vagy a világegyetem céljáról.

Tisztában vannak-e vele, hogy ha a gyermekek átesnek a lázzal, gyulladással és kiütéssel járó gyermekbetegségeken, akkor az megelőzi a krónikus és degeneratív betegségek kialakulását (beleértve a rákos megbetegedéseket is) a későbbi életszakaszban?

Nagyon remélem, hogy nincsenek tisztában vele, ezt ugyanis, legalábbis ilyen teljesen általánosságban semmi nem támasztja alá (a részállításait is csak elég gyenge bizonyítékok).

18. Mennyit kap az orvos a beadot oltás után?

Semennyit. (Pontosabban szólva ugyanannyit, mintha bármi mást csinált volna abban az időben.) A nem kötelező védőoltások beadásáért elvileg kérhető pénz, de gyakorlatban nagyon sok orvos ezt sem teszi meg (pl. a én háziorvosom sem kért még soha az életben egyetlen fillért sem tőlem semelyik nem kötelező oltásomért).

Létezik-e egy megadott cél, és az erre való anyagi ösztönzés?

A háziorvosi indikátorrendszerben egy oltás szerepel, gyermek háziorvosoknál ez a meningococcus elleni átoltottság. (Az indikátorrendszer alatt azt kell érteni, hogy vannak bizonyos mutatók, amikben minél jobbnak kell lenni, például mennyi a kizárólag anyatejjel táplált csecsemők aránya, vagy D-vitamin pótlás, vagy hogy minél kevesebb antibiotikumot írjon fel, meg hasonlók, és az ezekben elért "pontok" alapján szétosztanak egy meghatározott összeget.) Ez jelenleg havi néhány százmillió forint, de ebben természetesen benne vannak a felnőtt háziorvosok is, ráadásul az oltás mellett, ahogy írtam is, még van egy rakat egyéb indikátor is, összességében tehát az mondható, hogy a meningococcus kivételével elvileg sincs anyagi ösztönzés, a meningococcus-nál meg gyakorlatilag nulla.

19. Tudja-e az orvosom, hogyan kell kezelni egy oltáskárosodott gyermeket?

Optimális esetben az orvos minden gyereknél vagy tudja, hogy hogyan kell kezelni, vagy ha nem, akkor tudja, hogy kihez kell irányítania...

Ki meri-e jelenteni, hogy tudja kezelni, ha nem is ismeri az oltások lehetséges mellékhatásait?

Őszintén remélem, hogy lexikon-szerkesztők is olvassák ezt a bejegyzést, mert ennél tökéletesebb példát a 'túl sokat állító kérdés' fogalmának illusztrálására nem hinném, hogy lehetne találni...

20. Kész vagyok-e elfogadni gyermekem esetleges halálát, vagy a maradandó, élethosszig tartó fogyatékosságát az oltást követően?

Ezzel elértük a demagógia olyan mélységét, hogy megengedem magamnak, hogy én is hasonlóan járjak el, azaz válasz helyett visszakérdezzek: Kész vagyok-e elfogadni gyermekem esetleges halálát, vagy a maradandó, élethosszig tartó fogyatékosságát az oltás elmaradását követően?

Utóirat: Ezt a bejegyzést – minden kommentár nélkül – valaki megosztotta az eredeti írásra adott válaszként:

Szerencsére az ellenvéleményeket elhallgatni igyekvő az elhallgatott ellenvélemények kimondásáért küzdő védőoltás-ellenesek hamar léptek:

Jókora késéssel, amiért ezúton is elnézést kérek, de tudom jelenteni, hogy a cikksorozatom 2. része is megjelent az IPM-ben! Az egyetlen pozitív oldala a késésnek, hogy így legalább már a linket is rögtön megadhatom, ugyanis mostanra már online is elérhetővé vált:

• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 2. rész: A tapasztalati megismerés alapgondolata és a confounding. INTERPRESS MAGAZIN 38: (6) pp. 66-73. (2018). Link.

Természetesen minden észrevételt továbbra is a legnagyobb örömmel veszek!

Ebben az írásban az aktuális vakcinológia egyik legizgalmasabb kérdését, problémáját járom kicsit körbe: mi a baj a jelenleg a fejlett világban legáltalánosabban használatos ún. acelluláris szamárköhögés (pertussis) elleni oltással?

Mielőtt belevágunk, szeretnék köszönetet mondani Szilágyi Andrásnak, aki annak idején a kommentek között felhívta a figyelmemet a szamárköhögés elleni oltás problémáit vizsgáló cikkekre (majd' mindegyikre, amiket most részletesen be fogok mutatni). A figyelmes olvasók talán emlékeznek, hogy ennek lassan egy éve; sajnos ez a cikkem vagy fél éve van a vázlat különböző fázisaiban, most tudtam végre az utolsó gondolatokat, a legvégét is befejezni.

Mint látni fogjuk, itt igazi nyomozómunkára van szükség; a címben feltett kérdés nem a köznapi értelmében értendő (mint amire az a válasz, hogy "az, hogy"), hanem az eredeti értelmében: vajon mi a baj a szamárköhögés elleni oltással...? Vágjunk bele!

Történeti háttér

A pertussis ellen kifejlesztett első, gyakorlatban szélesebb körben alkalmazott oltások a betegség kórokozóját, a Bordetella pertussis baktériumot teljes egészében tartalmazták (persze valamilyen módszerrel, például formaldehides kezeléssel elölve, hiszen inaktivált oltóanyagról beszélünk). Ezeket szokás teljes sejtes (whole cell, wP) pertussis oltásnak nevezni, a '20-as, '30-as évek körüli kifejlesztésüktől egészen az '80-as évekig lényegében kizárólag ilyet használtak a világon mindenhol.

Ez az oltóanyag tehát több ezer antigént tartalmazott, melyek abszolút túlnyomó többsége a védettség szempontjából irreleváns volt, illetve ez még a jobbik eset, a nagyobb baj, hogy voltak köztük kifejezetten nemkívánatos, például lázkeltésben szerepet játszó antigének is. Kézenfekvőnek látszott tehát egy olyan oltás előállítása, mely csak a védettség kialakítása szempontjából fontos antigéneket tartalmazza. Ezt a munkát a japánok kezdték el, az első ilyen ún. acelluláris vagy sejtmentes (acellular, aP) oltóanyagok a '80-as évekre váltak elérhetővé.

Az nagyon hamar kiderült, hogy a fő problémát, aminek orvoslására ezt egyáltalán kitalálták, tényleg megoldja: jóval kevesebb mellékhatást okozott mint a wP oltóanyag; ahogy az várható is volt. Az elvégzett klinikai kísérletek igazolták, mert ez volt igazából az izgalmas kérdés, hogy mindeközben viszont az immunogenitását megtartotta, tehát, az oltottakban tényleg végbemegy az az immunológiai memória-képződés, mely később védettséget ad nekik a szamárköhögés ellen.

Látszólag tehát teljes a siker: a hatásosságot megtartottuk, a mellékhatásokat lecsökkentettünk, minden tökéletesen alakult. A '90-es és 2000-es években a legtöbb fejlett ország ennek megfelelően át is állt az aP használatára (így hazánk is, 2006-ban).

Problémafelvetés

Kezdeném ott, hogy nézzünk rá egy pillanatra az oltások hatásosságának bizonyítékai között felhozott ábrára a szamárköhögéses megbetegedések számának alakulásáról az Egyesült Királyságban:

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Ugyanez az Egyesült Államokban:

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Mint a szamárköhögés elleni oltás hatásosságának a mutatója, nincs is nagyon sok mindenről beszélni (illetve amit van, azt megtettem az említett írásban), de most vessük egy picit a figyelmünket az ábra jobb oldalára. Azt látjuk, hogy mintha a pertussis kezdene visszajönni; nem nagyon, a védőoltás előtti érával nyilván egy napot nem említhető, de elég trendszerű módon.

Ez kicsit zavaró, de igazán izgalmassá akkor válik, ha hozzáteszem, hogy az Egyesült Királyságban 2001 és 2004 között állták át az aP-ra, az USÁ-ban pedig 1996-tól. Ilyen szemmel nézve az ábrákra, nehéz elkerülni az észrevételt, hogy ez, ha nem is tökéletesen, de egybeesik a szamárköhögés előretörésével. Ez persze közel nem jelenti, hogy okozati összefüggés is van köztük, de a kérdést azért felveti. Fontos megjegyezni, hogy ez egyáltalán nem egységes eredmény (például a magyar adatokon sem látszik semmilyen előretörés, pedig több mint egy évtizede aP-vel oltunk), de erről majd kicsit később.

3. felvonás: Aggasztó hírek egy állatkísérletből

Warfel és mtsai egy nagyon elegáns kísérletben igyekeztek a problémakörnek utánajárni. A dolog értékét limitálja, hogy állatkísérletről van szó, de azon belül próbáltak mindent végigzongorázni.

Rangon aluli, egyrészt mert ez nem tudományos kérdés, másrészt mert – első ránézésre – vegytiszta sárdobálás, ami kapcsán nyilvánvaló, hogy legjobban azzal fejezhetem ki a véleményemet, ha tudomást sem veszek róla. Igen, tudom, mégsem bírom megállni, hogy ne írjak... részint tényleg nincs jobb mentségem, mint a felháborodás, de részint talán a végére ki fog derülni, hogy azért van olyan tanulsága is az ügynek, ami (reményeim szerint) nem sárdobálás.

Kikerült az Internetre ez a táblázat.

Pár észrevétel:

(Megj.: ezen utolsó hozzászólás szerzője ugyanaz a személy, mint aki az eredeti táblázatot kirakta a saját Facebook oldalára!)

Akkor mi a tanulság? Hogy valójában az "egykori oltáspártiak" (széljegyzet: mi az, már az "oltáskritikus" is kiment a divatból??) igazából idióta, vérengző elmebetegek? (Az "oltáspártiak" meg mind okos, higgadt jóemberek?)

Nem.

A tanulság az, hogy idióta, vérengző, elmebeteg emberek, meg okos, higgadt, jó emberek vannak, nem pedig idióta, vérengző, elmebeteg meg okos, higgadt, jó csoportok.
Vannak okos vagy épp higgadt "oltásellenesek", és vannak idióta vagy épp vérengző "oltáspártiak".
(Igen, tudom, hogy most jön az, hogy oké, nade nézzük meg az okosak arányát itt meg ott, és persze értem, de ebbe nem érdemes belemenni, mert ez igen nagy részt percepciós kérdés, ami mögött ott van a megerősítési torzítás (ha velem egyetértő agresszív, az inkább fel sem tűnik, mert "érthető", ha egy egyet nem értő, akkor viszont azt jól megjegyzem), ott van az a szociális heurisztika, hogy az ellenséges csoportokat hajlamosak vagyunk homogén masszának látni stb.)

A tanulság az, hogy nem lehet csoportok egészét felcímkézni – és pláne nem lehet kontextusából kiragadott, kimazsolázott, dühből mondott, szűk közönség előtt tett, meg hasonló idézetek alapján.

A tanulság az, hogy nem lehet általánosítani: a fenti idézetek sem jelentik azt, hogy minden "egykori oltáspárti" ilyen – mint ahogy az "oltáspártiak" oszlopban szereplő idézetei a táblázatnak sem jelentik azt, hogy minden "oltáspárti" olyan.

És végül a tanulság az, hogy talán az egész vitának jobbat tenne, ha nem azzal foglalkoznánk, hogy a másiknak milyen személyiségjegyei vannak, pláne kollektíve, hanem azzal, hogy mit mond.

(Utóirat: a képkivágások egy részét email-ben kaptam vagy más weboldalon láttam. A hitelességük felől nincs kétségem, mert olyan volt a forrás (ha valaki ezt nem hiszi el nekem, akkor ne higgye el, ezt nem fogom bizonygatni), de emiatt nincs módom ellenőrizni, hogy véletlenül nem zárt Facebook-csoportból származnak-e. Csak másodlagosan emiatt, elsődlegesen azért, hogy nehogy konkrét személyekről szóljon a vita, minden személyazonosításra alkalmas adatot kitakartam a képkivágásokban. Ez alól az egyedüli kivétel az utolsó képkivágás, ahol az aláírt megjegyzésből kiderül, hogy ki a szerző, de azt leellenőriztem, hogy nyilvános oldalon érhető el; magában a képkivágásban ennek ellenére is kitakartam.)

• 2012 szeptemberi, tehát majdnem 6 évvel ezelőtti írásom a közösségi immunitás (nyájimmunitás) témájáról:

  Amennyiben a védettség meghatározó módon az oltásból származik (ez egy sor fertőző betegségre igaz modern körülmények között), akkor a fentiek azt jelentik, hogy ha a populáció elég nagy részét be tudjuk oltani, akkor nem csak az oltottakat magukat tudjuk megvédeni, hanem azokat is, akik nem kaptak oltást, vagy kaptak, de nem váltotta ki náluk a védőhatást. Hogy mennyi a szükséges átoltottság, az epidemiológiai modellekkel jól meghatározható. Mindez fordítva elmondva: ha ezen átoltottság alá esünk, akkor ki tudnak törni járványok, és így hirtelen mindenki veszélybe kerül: akik túl fiatalok az oltáshoz, akiknél betegségük miatt nem vált ki védettséget az oltás, várandósok stb. Az oltás beadására vonatkozó döntés tehát nem tisztán egyéni döntés, hiszen a közösségét egészét (is) befolyásolja.

• 2017 áprilisi írásom (egy konkrét újságcikkre adott válasz):
  

  ...az oltatlanok halmaza nem esik egybe a védőoltást megtagadók halmazával: van aki nem kaphat oltást, még ha akarna, akkor sem (kanyaró ellen rutinszerűen 15 hónaposan oltunk először, várandós nő élő ágenst tartalmazó oltást nem kaphat, bizonyos immunológiai megbetegedésekben szenvedőek vagy nem kaphatnak meghatározott oltásokat, vagy ha kaphatnak is, kevésbé lesz náluk hatásos stb.). Ők csak és kizárólag a többiekre támaszkodhatnak – azaz arra, hogy nem törnek ki járványok. A járvány kitörése automatikusan veszélyezteti az összes ilyen embert. (Vegyük azt is észre, hogy sok esetben épp a társadalom legelesettebb, legveszélyeztetettebb tagjairól beszélünk!)

• A román járványügyi központ legfrissebb, 2018. május 4-i jelentése a romániai kanyarójárványban meghalt betegekről: itt olvasható el.

(Kiegészítésként talán még ezt az írásomat érdemes hozzátenni mindezekhez.)

A Házi Gyermekorvosok Egyesületének igen megtisztelő felkérésére írtam egy rövid cikket, melyben összefoglaltam a gondolataimat a bárányhimlő elleni oltás (potenciális?) hazai kötelezővé tételének apropóján. Íme:

• Ferenci Tamás: A varicella elleni védőoltás kapcsán elemzésre van szükség. HÍRVIVŐ – A HÁZI GYERMEKORVOSOK EGYESÜLETÉNEK SZAKMAI LAPJA 22:(1) pp. 26-27. (2018). Link.

A cikkben nem sok újdonság lesz azok számára, akik olvasták a blogom bárányhimlőről szóló írásait, de tulajdonképpen tekinthető ezen gondolatok (tömör, és némileg orvosi nyelven írt), de alapvetően átfogó összefoglalásának.

A címbe nyugodtan berakhattam volna a szokásos "félig off" jelzőt is, de ennyire nem akartam bonyolítani, meg egyébként is valószínűleg sokakat érdekel a téma.

Többször írtam már, hogy a védőoltásokról, legalábbis általános szinten (a konkrét marhaságok cáfolgatása nyilván a végtelenségig mehet) már úgy érzem, hogy szinte mindent leírtam; az érdeklődésem is egyre inkább az orvosi kutatások – úgy általában – kritikus értékelése felé fordult. Azt gondolom, hogy ez rettenetesen fontos az orvosoknak, de a helyzet az, hogy szerintem a laikusoknak is egyre inkább.

Az új cikkem egyértelműen ez utóbbit célozza meg: az Interpress Magazinban (IPM), ami egy sokak által olvasott, nem szaktudományos, hanem "széles nagyközönségnek" szóló lap, kaptam lehetőséget egy többrészes cikksorozat megírására, ami az orvosi kutatások módszertani alapjait mutatja be, különös tekintettel a tipikus félreértésekre, félrevezetésekre.

• Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései, 1. rész. INTERPRESS MAGAZIN 38:(5) pp. 20-25. (2018). Link.
  

Az IPM egyébként egy eszméletlen érdekes újság, mindenkinek melegen ajánlom a figyelmébe! (És nem, nem azért, mert nekem is jelent meg írásom benne!)

Az írás az interneten, nyilvánosan is elérhető a fenti linken – ez kifejezett kérésem volt a laphoz, hogy bárki számára hozzáférhető legyen – de csak később teszik fel, mint a lapszám megjelenése, úgyhogy addig is az újságosoknál kapható!

Az egyik védőoltás-ellenes szervezet a minap kirakta a Facebook oldalára a következő kimutatást az amerikai szamárköhögéses esetekről:

És még kommentárt is kapunk hozzá:

Tulajdonképpen egyedül azért említem meg ezt az egészet, mert elképesztő, hogy a témában való vitatkozás során még mindig ott tartunk, hogy a négy alapműveletet nem sikerül helyesen alkalmazni. Úgyhogy úgy gondoltam, hogy egy nagyon rövid említést érdemel a dolog, különösen mert én magam is írtam már erről, először általánosságban (több mint öt éve..), aztán nem is olyan rég konkrétan, aztán még részletesebben ugyanezen konkrét példa kapcsán... de nem, nem, nem és nem, mindig itt tartunk.

Szóval, van egy ország egymillió lakossal. Az átoltottság 95% (ez megfelel az amerikai adatoknak a szamárköhögés esetében), tehát 950 ezer ember oltott, 50 ezer oltatlan. Szamárköhögésben megbetegszik 100 ember, köztük 42 oltott és 8 oltatlan – hogy megfeleljünk a fenti számoknak. Mit jelent ez? Azt, hogy az oltottak körében 42/950 ezer, tehát 4,42/100 ezer volt a megbetegedési kockázat, az oltatlanok körében pedig 8/50 ezer, tehát 16/100 ezer... Vagyis az oltatlanok megbetegedési kockázata majdnem négyszer akkora volt, mint az oltottaké. Bocsánat, hogy stílszerű legyek: a CDC (USA ÁNTSZ-e) felmérése szerint négyszer nagyobb esélye van elkapni a szamárköhögést annak, aki nincs beoltva ellen, mint aki be van.

És hogy az egészben mi a durva? Hogy ehhez tényleg nem kellett több, mint a négy alapművelet...

(Igen, tudom, hogy az ismeretlen oltottságúakat nem kellett volna figyelembe venni az arányszámításnál, de nem akartam még ezt is szóvá tenni, meg hogy az életkor-struktúrát is tekintetbe kellene venni; ez mind igaz, ha valaki ilyen részletekre kíváncsi, akkor a hivatkozott írásaimban megtalálja, itt most nem akartam vele – feleslegesen – bonyolítani a helyzetet, hiszen a lényegen nem változtat.)