Mindig szoktam hangsúlyozni, hogy a védőoltásokat nem azért alkalmazzuk, mert valamiféle csodaszert (tökéletesen hatásos és/vagy tökéletesen biztonságos) megelőző módszert jelentenek, hanem azért, mert – elsöprően – pozitív a kockázat-haszon mérlegük. Azaz egyszerű józan paraszti ész diktálta logika miatt: az alkalmazásukkal a fertőző betegségek megelőzése révén elért egészségi haszon összességében fölényesen meghaladja a mellékhatásaik révén jelentkező egészségi kockázatot.
Erre hoztam is egy konkrét példát az erről szóló írásomban, a kanyaró kapcsán, ahol bemutattam egy táblázat két oszlopában az oltás és a betegség potenciális szövődményeit, bekövetkezési valószínűségeikkel együtt. Ez alapján elvégezhető a kockázat-haszon mérlegelés. Pontosabban szólva, elvégezhető mivel... és itt szerepelt egy félmondatos megjegyzésem: mivel a kanyarón az oltás bevezetése előtt minden gyermek átesett (azaz az elkapásának a valószínűsége oltás híján 100%), így a két oszlop tényleg közvetlenül összevethető egymással, hiszen a betegség elkapásának valószínűsége nem bonyolítja a képet.
Erről a félmondatos megjegyzésről azt hiszem tanulságos lehet kicsit részletesebben is beszélni. Ha ugyanis érdemi valószínűsége van annak, hogy a betegséget el sem kapja az ember, akkor a kockázat-haszon mérlegelés bonyolódik, hiszen ezt az eshetőséget is tekintetbe kell venni. Ez különösen éles lehet ritka betegségek esetén.
Ennek kapcsán számos félreértéssel találkozni, aminek talán legfontosabb oka, hogy sokak számára nem világos az abszolút kockázat(különbség) és a relatív kockázat(arány) közti fogalmi eltérés. Hadd illusztráljam ezt egy konkrét, és témába vágó példán. A BCG vakcina jó hatásfokkal véd a gyermekkori meningitis basilaris ellen; egy friss metaanalízis szerint az oltás hatásossága ez ellen 73%. Magyarországon elvétve fordul elő ilyen eset, az egyszerűség kedvéért kerekítsünk felfelé, és mondjuk, hogy évente 1 az esetszám a 0-14 éves korosztályban. Feltételezve, hogy hazánkban mindenki részesült BCG-ben, ami elég jó közelítés, ez azt jelenti, hogy oltás híján 4 esetre kellene számítanunk. Mivel e korosztály létszáma kb. 1,5 millió, így az oltás nélküli kockázat a korcsoport egészében nagyjából 2,7/év/millió fő, oltással 0,7/év/millió fő. (Annak a kockázata, hogy egy újszülött a 14 éves kor eléréséig valamikor megbetegszik, természetesen jóval nagyobb, hiszen e kockázatot kell sok éven keresztül kumulálni, de ezzel most nem törődök, hogy a példát egyszerűen tartsam.)
Ez azt jelenti, hogy a BCG-vel oltottak relatív kockázata lényegesen kisebb, mint az oltatlanoké (nagyjából egynegyede), viszont az abszolút kockázatkülönbség oltottak és oltatlanok között még így is roppant kicsiny (mindössze 2/év/millió fő), egész egyszerűen azért, mert e betegség kockázata még az oltatlan csoportban is nagyon alacsony. Hogy ez miért lényeges? Azért, mert bár első ránézésre mondhatjuk, hogy az oltás évente 3 gyermeket ment meg ettől az – egyébként borzasztó, és igen rossz prognózisú – betegségtől, valójában azonban kicsit bonyolultabb a kép. Igaz, hogy a 1,5 millió gyermekből évente 3 specifikusan az oltás miatt nem lesz TB meningitis-es (az esetükben nyilván egy pillanatig nem kérdés, hogy az oltást megérte beadni), viszont 1-et hiába oltunk be (mert az oltás ellenére is meg fog betegedni), 1 499 996-ot pedig feleslegesen oltunk be (mert oltás nélkül sem betegedne meg) – csakhogy az oltás mellékhatásainak őket is kitesszük!
Mindennek egy szemléletes, jól értelmezhető mérőszámát kapjuk, ha kiszámítjuk, hogy hány embert kell beoltani ahhoz, hogy megelőzzünk egy megbetegedést. Könnyű észrevenni, és az előző bekezdés végének számításából is látható, hogy ez nem más, mint az abszolút kockázatkülönbség reciproka; példámban 500 ezer fő. Megjegyzem, hogy ez a mutató nem más, mint a jól ismert ’number needed to treat’ mérőszám alkalmazása védőoltásokra; szokás néha ezt a number needed to vaccinate (NNV) névvel is illetni. Világos a fenti levezetésből, hogy az NNV nem csak a védőoltás hatásosságától függ (ami a relatív kockázatot határozza meg), hanem a betegség incindenciájától is (ami „átváltja” a relatív kockázatot abszolútra). Pontosan ez az oka annak is, hogy a nemzetközi ajánlások is a TBC-vel való fertőződés kockázatától teszik függővé azt, hogy az univerzális vagy a szelektív BCG-oltási stratégia célravezetőbb-e egy országban.
Hiába igaz tehát, hogy az oltás mellékhatás-kockázata elhanyagolható a meningitis basilaris „mellékhatás”-kockázata mellett, valójában nem ezt a kettőt kell egybevetni: a korrekt összehasonlítás az, ha a BCG mellékhatás-kockázatát 500 ezerrel (!) felszorozzuk, és ezt hasonlítjuk a meningitis basilaris kockázatához! Ez a különbség az említett írásomban szereplő táblázathoz képest: itt nem a két oszlopot kell egymáshoz hasonlítani, hanem az egyik oszlop 500 ezerszeresét a másikhoz. Az nem kérdés, hogy a BCG mellékhatásainak kockázata elhanyagolható a TB meningitishez képest, de hogy az 500 ezerszeresük is elhanyagolható-e, az már egyáltalán nem nyilvánvaló ránézésre. Az összehasonlítás tényleges elvégzését komplikálja az a kérdés, hogy milyen módon lehet teljesen különböző jellegű eseményeket összevetni. Példának okáért, ha a BCG lymphadenitis kockázatát – az alkalmazási előirattal, a hazai tapasztalatokkal és a nemzetközi szakirodalommal összhangban – kereken 2 per 10 ezernek vesszük, akkor az 500 ezerrel való beszorzás után azzal a kérdéssel szembesülünk, hogy 100 okozott lymphadenitis hogyan viszonyul 1 megelőzött meningitis basilarishoz? Vegyük figyelembe, hogy a nem suppuralo lymphadenitis általában jóindulatú, mely kezelés nélkül is spontán, konzekvencia nélkül gyógyul. (Természetesen a pontos összehasonlításban a lymphadenitis mellett fel kell sorolni a többi mellékhatást, és hasonlóan a TB meningitis mellett a többi megelőzött betegséget, például a miliaris tuberculosist.) E kérdésekre nem könnyű válaszolni, de ez már egy más írás témája lehetne.
