Az elmúlt napokban számos magyar portál foglalkozott az ukrajnai járványos gyermekbénulás ügyével. (Mondjuk az is megérne egy misét, hogy mitől, hogyan és mikor kap fel a média egy ügyet – ez a sztori ugyanis olyannyira nem új, hogy szeptember 2-án már egy komplett, 9 oldalas kockázatértékelést is kiadott róla az ECDC, sőt, szeptember 11-én (azaz több mint három hónapja!) már a magyar fordítását is elkészítette az OEK...) Aki olvasta a védőoltással megelőzhető fertőző betegségekről szóló írásomnak a polioval foglalkozó pontját, az valószínűleg könnyen össze tudja rakni, hogy mi történt Ukrajnában, de a dolog van olyan fontos, hogy külön is foglalkozzunk vele.
A történetet talán ott érdemes kezdeni, hogy a járványos gyermekbénulás elleni védekezésre két oltóanyag áll rendelkezésre: az elölt kórokozót tartalmazó IPV (inaktivális polio vakcina), amely Jonas Salk nevéhez fűződik, és az élő-gyengített vírust tartalmazó OPV (orális polio vakcina), melyet Albert Sabin nevéhez kötünk. (Innen az utóbbi klasszikus magyar elnevezése: Sabin-csepp. Ezt tényleg meginni kell, addig az IPV-t "szokásos" védőoltás módjára injekcióban adják be.) Összehasonlítva a két oltóanyagot, azt látjuk, hogy majdnem minden az OPV mellett szól: robusztus immunitást ad a megbetegedés ellen, legalább olyan jót, mint az IPV, ám az IPV-vel szemben kitűnő nyálkahártya-immunitást is ad, ami véd a kórokozó – akár klinikai megbetegedési nélküli – hordozása és ürítése ellen is (az IPV inkább "csak" szisztémás immunitást ad és így a megbetegedés ellen véd), ezáltal nem csak a beoltott alanyt védi, hanem a környezetét is, olcsó, jól tárolható és szállítható, egyszerűen beadható.
Azonban ott van az a szó, hogy majdnem.
Egyetlen dolog ugyanis az OPV ellen szól. Mivel benne élő vírus található, így az szaporodni tud a szervezetben, márpedig ennek során mutációkat is szenvedhet. Emiatt egészen elképesztően kis valószínűséggel ugyan, de előállhat az az orbitális pech, hogy pont olyan mutációt szenved, ami a mesterséges gyengítését "csinálja vissza" (ugye az is egyfajta mutáció, kb. 1%-kal tér el az oltóvírusok nukleotid-sorrendje a vad vírusoktól). Azaz: az oltott szervezetében ismét egy teljes értékű, megbetegedést kiváltani képes vírus jön létre, ezt szokás VDPV-nek (vaccine derived polio virus) nevezni. Amennyiben tényleg bénulást okoz, azt VAPP-nak (vaccine associated paralytic polio) szokás nevezni. Ez az oltási polio a manapság széles körben használt védőoltások egyik legmegrázóbb (valódi...) mellékhatása.
Bár egészen drámai, hogy egy emberek egészségét megvédő beavatkozás ilyen szövődménnyel is járhat, az oltás alkalmazásának jogosságát ez egy pillanatra nem kérdőjelezi meg: Magyarországon az OPV alkalmazásának 30 éve alatt évi 1-2 ilyen eset fordult elő, addig az oltás bevezetése előtti évben mintegy 2000 (!) bénulást okozott a vad polio – egyetlen év alatt.
Mindazonáltal, ahogy – épp az oltással – sikerült visszaszorítani a betegséget, e néhány eset súlya is nagyban felértékelődött (másrészről pedig leértékelődött a nyálkahártya-immunitás jelentősége, cirkuláló vírus hiányában). Éppen ezért a legtöbb fejlett világbeli ország idővel felhagyott az OPV alkalmazásával, és áttért az IPV-re. (Ez Magyarországon is megtörtént, így az oltási polio előfordulása most már elvileg is kizárt hazánkban.)
Ukrajna azonban nem tartozik ehhez a táborhoz: ők továbbra is alkalmaznak OPV-t is az immunizációs programjukban. Mivel ezt ilyen hosszan fejtegettem, biztos sokan arra gondolnak: aha, akkor az ukrajnai áldozatok biztos nem is a vad poliotól bénultak le, hanem az oltástól! Nos, nem. Az oltási polio ugyan szörnyű, de legalább – ha lehet ilyet mondani – csak egyes esetekre korlátozódik.
A mostani helyzet azonban ennél durvább.
Van ugyanis egy harmadik típusú polio vírus is a vad és a vakcinából származón kívül, ez pedig a cirkuláló, vakcinából származó (cVDPV, circulating VDPV) vírus. Ennek megértéséhez tudni kell, hogy bár a VDPV az alanyt képes lebénítani, már ehhez is pech kell a vírus gyengesége miatt, így az egyáltalán nem meglepő, hogy az viszont szinte kizárt, hogy a vírus mást lebénítson (annak ellenére is, hogy az oltott alany, ha bekövetkezett benne a vírus visszaerősödése, üríteni fogja ezt a VDPV-vírust). A kulcsszó azonban megint csak a szinte... Ha nem csak az a pech áll fenn (bár ismétlem, ez is rettenetesen ritka), hogy ez a mutáció bekövetkezik – esetleg kicsit erősebb formát elérve –, hanem az oltott környezete olyan, hogy könnyen tud benne terjedni a polio, akkor előfordulhat, hogy az oltott által ürített VDPV-vírus "lábra kap". Ehhez tudni kell, hogy a VDPV-vírus annál jobban felerősödik, minél több emberre át tud ugrani, hiszen mindegyik ilyen során mutálódik, egyre jobban adaptálódik a környezetéhez, esetleg genetikai anyagot tud cserélni más enterovírusokkal, hogy ilyen módon még jobban optimalizálódjon stb. Ha az első átugrásoknál, az első pár hónapban szerencséje van, akkor megerősödhet annyira, hogy onnantól az igazi poliohoz hasonlóan elkezdjen terjedni a populációban – azaz nemcsak a megbetegítőképességét, hanem a ragályosságát is visszanyeri. Ez a cVDPV-vírus.
Amint látszik, ennek létrejöttéhez még több pech kell, így nem meglepő, hogy a valószínűsége még sokkal-sokkal kisebb. Már az előzőre is a "rettenetesen ritka" kifejezést használtam, úgyhogy itt már nem tudom mi a jó szó: 2000 és 2011 között a világban kb. 10 milliárd OPV-oltást adtak be, ezekre 20 cVDPV járvány jutott, melyekben összesen 580 ember betegedett meg.
No, és akkor most már elárulhatom mi történt Ukrajnában: sajnos ők is erre a listára iratkoztak fel... Mindkét gyerek bénulását 1-es szerotípusú, cirkuláló, vakcinából származó vírus okozta.
Logikusan adódik a kérdés, hogy vajon miért történhetett ez meg; a fentiekből azonban a válasz is rögtön kiolvasható. A dolognak tehát két lépése van: 1) a konverzió gyengített vírusból VDPV-vé, 2) a VDPV lábra kapása cVDPV-vé. Az első egy lényegében kiszámíthatatlan jelenség, vannak ugyan kockázati tényezői (egy nevezetes ilyen bármilyen injekció beadása az oltás utáni hetekben), de összességében erre minimális ráhatásunk van, ez alapvetően a "pech" kategóriája. A második azonban nagyon is befolyásolható. Mit is írtam erről? "Ha az oltott környezete olyan, hogy könnyen tud benne terjedni a polio...". Erre azonban nagyon is van ráhatásunk: befolyásolják a higiéniás viszonyok, a lakókörülmények zsúfoltsága stb., de ami talán a legnagyobb hatású: maga az oltás! Teljesen logikus módon: jól átoltott környezetben a VDPV nem fog tudni lábra kapni, hiszen nem talál fogékony alanyt, akire átugorhatna, mert az oltás ezt megakadályozza. Csakugyan, ezt az elméleti okfejtést a gyakorlati, való életbeli tapasztalatok is megerősítik: cVDPV mindig akkor és ott tört ki, ahol OPV-vel oltanak, és alacsony az átoltottság. Tehát a cVDPV kialakulása ellen, ha már egyszer OPV-vel oltunk, a legjobb védekezés a kellően magas átoltottság fenntartása – és Ukrajnában pont ez az, ami nem valósult meg. A CISID adatai szerint egészen 2008-ig a gyermekek több mint 90%-a megkapta a polio elleni védőoltásokat, ott azonban megtört valami. 2009-re ez leesett 74%-ra, 2010-re 57%-ra (!), 2011-ben 58%, azóta is csak 73%-ot ért el. Innen nézve sajnos egyáltalán nem meglepő, ami történt... (Hogy ennek a törésnek mik az okai, az már nem igazán infektológiai kérdés, sajtóhírek szerint egyszerre vannak ellátási gondjaik – ami keleten szokott előfordulni – és oltásokkal szembeni ellenállás – ami meg inkább nyugaton –, ez így érthetővé teszi ezeket a számokat.) A rövidtávú megoldás az átoltottság lehető leggyorsabb megemelése, különösen az érintett területen, hogy elvágjuk a cVDVP útjait; ehhez értelemszerűen csak OPV használható (hiszen az IPV épp a tovaterjedés ellen kevésbé véd). A hosszú távú megoldás pedig az IPV-re áttérés lehet, ez azonban nyilván nem lesz egyszerű ügy.
(Történeti érdekesség: valószínűleg sokan tudják, hogy annak felismerésében, és a nemzetközi tudományos világgal való elfogadtatásában, hogy az OPV okozhat egyáltalán oltási poliot, egy hazánkfia, Dömök István virológus játszott vezető szerepet. Az általam fent leírt hatást az ő munkájára hivatkozva Budai és Nyerges így foglalta össze a legendás Védőoltások című könyvük 1983-as kiadásában: "Ezek az adatok arra hívják fel a figyelmet, hogy az ellenjavallatok alaptalan kiterjesztése, az oltások indokolatlan elhagyása a fogékony egyénekre nézve – mivel potenciális kontakttá válnak – szinte nagyobb veszély, mint maga az oltás" (82. oldal). Pedig ők akkor még csak a VDPV-ről tudhattak, a cirkuláló VDPV-ről, tehát arról, hogy a VDPV nem csak a nagyon közeli kontaktusokra jelenthet veszélyt, nem is! Sajnos Ukrajnában belefutottunk abba, amit már 1983-ban leírták – azt persze Budai és Nyerges akkor még nem tudhatta, hogy 30 évvel később nem csak az "ellenjavallatok alaptalan kiterjesztése" fogja csökkenteni az átoltottságot...)
Van azonban a dolognak még egy aspektusa, ami feltétlenül említést érdemel. A polio-fertőzés az esetek legnagyobb részében (kb. 95%) tünetmentes marad, de még ha okoz is tüneteket, az is valószínűleg csak enyhe, aspecifikus betegség, aminél fel sem fogják ismerni, hogy a polio okozta. A bénulás, aminél (jó esetben...) már rájönnek, hogy mi van a háttérben, a fertőzöttek kevesebb mint 1%-át érinti. A fertőzötteknek ez persze igen jó hír, de olyan szempontból nem az, hogy lehetőséget ad arra a jelenségre, amit úgy szoktak hívni: a "csendes terjedés". A polio sokáig észrevétlenül léphet át emberről-emberre, hiszen – szemben mondjuk a kanyaróval – nem látjuk azonnal, ha valahol járt. Amit mi észlelni tudunk, az csak a jéghegy csúcsa. Pontosan erről szólt egy korábbi írásom, akit mélyebben érdekel a téma, a figyelmébe ajánlom. Ott ugyan nem vakcinából származó, cirkuláló, hanem vad polioról volt szó, de mint láttuk a kettő között ilyen szempontból sajnos nincs nagy különbség.
Az tehát szinte biztosan kijelenthető, hogy a cVDPV jelenleg is jelen van Ukrajnában, terjed; csak bízhatunk benne, hogy hamarabb sikerül megállítani, minthogy újabb szerencsétlen gyerekek esnek áldozatul neki. És bízhatunk abban, hogy a – vad és vakcinából származó, cirkuláló – vírusok felszámolása után olyanok lesznek a gazdasági körülmények, hogy Ukrajna is át tud térni az IPV-re. És végezetül csak bízhatunk abban, hogy a poliot hamarabb sikerült végleg eradikálni a Földön, minthogy az ilyen és ehhez hasonló esetek miatt egy végtelenségig nyúló problémává alakulnak az utolsó lépései ennek a feladatnak.
