Érdekes, hogy a bárányhimlő milyen sokszor bukkan elő nálam is, annak ellenére, hogy nem is központi témám, hiszen az ellene védő vakcina nem kötelező gyermekkori oltás. Most azonban megint terítékre került, ezúttal Novák Hunor nemrégiben megjelent írása kapcsán, többen is kérdeztek róla, így gondoltam leírok pár észrevételt ezzel kapcsolatban.
Előrebocsátom, hogy ez a bejegyzésem nem az írás kritikája akar lenni, annál is inkább, mert az rengeteg dolgot érint, legtöbbjével mélyen egyet is értek, úgyhogy most maradjunk a bárányhimlőnél.
(Kiegészítés: mélyen egyetértek... vagy legfeljebb a stílussal nem. Nem akarok részletekbe menni, mert ez a bejegyzésem nem erről szól, de egy dolgot muszáj kiemelnem: a drámai képek mutogatását. Az még csak a kisebbik baj, hogy empirikus vizsgálatok szerint ez a stratégia az emberek oltási hajlandóságának növelésére minimum nem működik, de peches esetben egyenesen kontraproduktív; azt például kifejezetten igazolták, hogy az ilyen fényképek mutogatása növeli a félelmet a védőoltások nem is létező mellékhatásaitól... (A magyarázat az, amit a pszichológusok úgy hívnak, hogy előfeszítés, illetve az elérhetőségi heurisztika: az ilyen képek emelik az ember félelemszintjét, hozzáférhetőbbé teszik az ezzel kapcsolatos gondolatokat, de ezt nem lehet izoláltan csak a betegségre irányítani, hirtelen mindentől jobban fognak félni.) Ez egy gyakorlati ellenvetés, számomra azonban talán még fontosabbak az elvi szempontok: az ilyen fényképekkel érvelés minden csak nem... evidence based. Ez veszélyesen közel van a manipuláció kategóriájához; és – ironikus módon – épp ahhoz, amit a védőoltás-ellenesek csinálnak! Az idei védőoltási konferencia egyik előadása arról szólt, hogy az oltásoknak nincs közük az atópiához, az előadó doktornő egyik mondata tisztán cseng a fülemben: "A védőoltás-ellenesek tipikus, visszataszító manipulációs taktikája, hogy fényképeket mutogatnak, természetesen válogatottan a legelfajultabb esetekről". Nagyon rossz érzés, hogy ez jutott itt is eszembe – mert azt felteszem senki nem állítaná, hogy a cikk képei reprezentatívak volnának a bárányhimlős esetekre úgy általában. Félreértés ne essék, tökéletesen átérzem a klinikusok helyzetét, pláne akik nap mint nap ilyeneket látnak, és tökéletesen megértem őket, hogy a legjobb szándékkal vannak, amikor gyerekeket ettől akarnak megóvni, de kérem őket, hogy gondoljanak arra, hogy épp ennek tesznek a legjobbat akkor, ha a tények talaján maradnak, és kerülik az ilyen eszközök alkalmazását – bármennyire is ez tűnik célravezetőnek. Nem az! ...és minket pont az különböztet meg, hogy nem így érvelünk.)
Azért adtam a "gondolatfoszlányok" címet ennek az írásnak, mert nem lesz nagyon strukturált, inkább csak pár felvetést járok picit körbe. Kezdeném néhány előzetes észrevétellel.
- Enyhe betegség-e a bárányhimlő?
Visszakérdeznék: mi a definíciója annak, hogy "enyhe"? Mitől enyhe egy betegség, és mikor nem az...? Az én válaszom a kérdésre, hogy ez egy értelmetlen kérdés. Az "enyhe"-ségnek nincsen semmilyen operatív definíciója, ez legjobb esetben is egy relatív fogalom – a bárányhimlő a hasnyálmirigy-rákhoz képest enyhe, a náthához képest nem. Ehhez tehát valamilyen kontextus kell, ha – kézenfekvően – a többi védőoltással megelőzhető fertőző betegséget tekintjük, akkor a bárányhimlő nyilván enyhe betegség. Szokták azt is mondani, hogy "előfordulhat benne súlyos szövődmény", de ezt pontosan ugyanolyan értelmetlennek tartom, hiszen előfordulhatni praktikusan akármiben előfordulhat akármi, úgyhogy ezzel az erővel a világ összes betegsége súlyos, biztos vagyok benne, hogy legalább egy esetet tudnék arra is találni, hogy valaki a náthába belehalt. Itt tehát csak arányokban érdemes gondolkodni – pontosan ilyen értelemben mondtam az előbb, hogy a többi védőoltással megelőzhető fertőző betegséghez képest enyhe, hiszem köztük vannak 10%-os halálozási arányú kórok is (csak hogy a legdrámaibb végpontot említsem). Ez természetesen nincs ellentmondásban azzal, hogy manapság a bárányhimlős szövődmények és nem mondjuk a diftériásak jelentik a gyakorlati problémát a kórházakban, hiszen jóval több megbetegedés is van bárányhimlőből mint torokgyíkból, de ettől még a bárányhimlő nem lesz súlyosabb betegség, mint a diftéria... csak jóval nagyobb esetszámot kell szorozni, az egyébként kisebb komplikációs aránnyal. Annak a kijelentésnek, hogy a bárányhimlő nem enyhe betegség, csak úgy van értelme, ha azt mondjuk, hogy noha a bárányhimlő halálozási aránya két nagyságrenddel kisebb mint a kanyaróé és négy nagyságrenddel kisebb mint a diftériáé, de ettől még egy szülő 1 per 100 ezer valószínűséggel sem szeretné elveszíteni a gyerekét. Félreértés ne essék, ezzel a gondolattal magam is maximálisan tudok azonosulni, a probléma ott van, hogy egy szülő 1 per 1 millió, vagy 1 per 1 billió valószínűséggel sem szeretné elveszítené a gyerekét, tehát ez az érvelés igen csak csúszós lejtő, különösen, hogy amint az egyre kisebb kockázatok világába megyünk, úgy lesz egyre kevésbé elhanyagolható (1) a mindennapi élet összes többi kockázata (2) magának az oltásnak a kockázata. Összességében azt gondolom, hogy az "enyhe betegség" kifejezés használatát kizárólag arra az esetre lenne jó korlátozni, amikor egyértelműen megadjuk a kontextust is. - Igaz-e, hogy a súlyos bárányhimlős szövődménnyel kórházba kerülők többsége korábban egészséges volt?
Itt van a cikkben egy alapvető félreértés. Nem akarok nagyon gúnyolódni rajta, ilyet mindenki elkövet, Novák doktor egyszerűen elnézett egy osztást. Azt írja, hogy "a bárányhimlő súlyos szövődményei miatt kezelésre szoruló gyerekek 76%-a korábban teljesen egészséges volt", csakhogy ez nem támasztja alá azt, amit ezzel mondani akar, sőt, egyértelműen cáfolja. A probléma, amit figyelmen kívül hagyott, hogy a populációban nem ugyanannyi az egészséges és a bárányhimlő szempontjából kockázati csoportba tartozó gyerekek száma! Ez utóbbi halmaz ugyanis sokkal-sokkal kisebb; hogy ez miért fontos, azt inkább egy számpéldával illusztrálnám. Egy országban él 1000 gyermek, közülük 900 nem tartozik kockázati csoportba, 100 igen. Mindenkin végigfut a bárányhimlő, az egészséges csoportban minden huszadik kerül kórházba, a kockázati csoportban legyen drámaian nagyobb, mondjuk ötször akkora a kockázat, azaz minden negyedik kórházba kerül. Mit fogunk mi, a kórházban látni? Hogy érkezett (900/20=)45 egészséges és (100/4=)25 kockázati csoportba kerülő gyerek. Azaz: a kórházba érkezettek 45/(45+25)=64,2%-a egészséges volt... miközben a rizikócsoport kockázata igazából ötszörös volt! A helyzet valójában ennél is sokkal durvább, hiszen egyáltalán nem tartozik a gyerekek 10%-a kockázati csoportba. Tehát bár értem, hogy a kórházban a felvetteknek csak negyede nem egészséges, csakhogy az összpopulációban nem minden negyedik gyerek tartozik kockázati csoportba, inkább minden negyvenedik, vagy négyszázadik, vagy talán még annál is kevesebb, így ez a 76%-os arány igen meggyőző érv amellett, hogy a teljesen egészséges gyerekek bárányhimlő-kockázata töredéke a rizikócsoportba tartozókénak!
Most jöjjön pár pozitív dolog is! Egy halom dolognak ugyanis nagyon örülök a cikkben/nagyon egyetértek. Az előbbire jó példa a gyermekkori lázcsillapítás – Magyarországra valamiért nagyon jellemző – értelmetlen és indokolatlan túlzásba vitelére való figyelemfelhívás. (Úgyse fogja senki sem elhinni, de esküszöm azt akartam ide írni zárójeles megjegyzésként, hogy ez egy olyan magyar jellegzetesség, mint a kalcium adása allergiában, erre rámentem Novák doktor oldalára, és 3 másodperc után belefutottam az erről szóló cikkébe is...) Nem tudom mennyi idő lesz, míg ezek az üzenetek átmennek, de sok erőt kívánok ehhez Novák Hunornak, nagyon jó, hogy felhívja a figyelmet ezekre a rengeteg esetben indokolatlan gyógyszerszedési gyakorlatokra, amik a lázcsillapító-gyártók pénztárcáján kívül semminek nem tesznek jót. (Ez persze csak vicc, a valódi helyzet ugyanis ennél rosszabb: erről természetesen nem a lázcsillapító-gyártók tehetnek, hanem az "ezt így szoktuk meg" szemlélet. Sajnos nagyon sok példát lehetne hozni arra, hogy ez milyen károkat okoz...) A második kategóriából kiemelném, hogy jelen tudásunk szerint valóban igaz, hogy
- a bárányhimlő elleni oltás, két dózist adva, primer értelemben igen hatásos (azaz az oltottak nagyon nagy arányban védetté válnak a betegséggel szemben, különösen a súlyos betegséggel szemben),
- rendkívül biztonságos (mellékhatásait tekintve).
Valaki ezen a ponton arra konkludálhat, hogy akkor én igazából egy-két apróságtól eltekintve mindennel egyetértek a cikkből. Ezzel nem is vitatkoznék, nekem a legnagyobb bajom ugyanis nem azzal van, ami a cikkben szerepel, hanem azzal, ami nem szerepel. Előrebocsátom, hogy ezek meglehetősen speciális kérdések, ráadásul inkább potenciális aggodalmak semmint akut problémák, így nem lehet sok szavam, hogy egy nagyközönségnek szóló, ismeretterjesztő írásban nem kerültek elő (én épp ezért nem tudnék ilyet jól írni, tuti nem tudnám megállni, hogy ne kezdjek el minden ilyenre is kitérni!), de mivel ez itt egy szakblog, így megemlítem őket...
...illetve már meg is említettem. A nyájimmunitásról szóló írásom ugyanis nagyrészt tartalmazza ezeket; itt most csak nagyon zanzásítva, részletek és irodalmi hivatkozások nélkül összefoglalom a legfontosabbakat. Minden részlet az idézett írásomban megtalálható.
Tehát, két potenciális aggodalom van a bárányhimlő elleni oltással kapcsolatban:
- Az egyik probléma, hogy jelenleg még nem ismert biztosan az oltás szekunder hatásossága, azaz, hogy gyengül-e az általa adott védelem, ha igen, milyen gyorsan. Ez nagyon őszintén szerepel Novák doktor cikkében is: "Mivel nem olyan rég óta folyik az oltás (nincs 50 éve oltott egyén), ezért nem tudjuk biztosan, hány évtizedig tart a védettség, kell-e valaha ismételni". Valóban, jól megfogalmazta a problémát, itt most nem arról van szó, hogy a csúnya gyógyszergyárak eltitkolják előlünk az információt, vagy ilyesmi, hanem egész egyszerűen arról, hogy az oltás 50 év múlva vett hatását teljesen biztosan csak 50 év múlva fogjuk megtudni... (Vannak ugyan publikációk 10-20 év körüli utánkövetésekről, ezeket azonban nem lehet túl komolyan venni, mert olyan országokban készültek, ahol közben volt cirkuláló vad bárányhimlő is, ami frissítette az oltottak immunitását is. A kezdeti japán tanulmányok egyértelműen ilyenek, de még az újabb amerikaiak is olyan érában készültek, amikor előfordult járvány.) Amire viszont nem tért ki Novák Hunor, hogy ez miért probléma. Egy sor oltás esetében ugyanis ez semmi gondot nem jelentene ("ha csak egy évig véd, akkor is nyertünk egy évet"), vagy akár kimondottan örülünk a rövid távú védelemnek is (erre jó példa a szamárköhögés, ami csecsemőkben drámaian súlyosabb, mint idősebbekben, tehát a komplikációs arányok gyorsan esnek az életkorral, így ott már néhány év védelem is nagy eredmény, hiszen ezzel a legkockázatosabb életkorúakat tudjuk megmenteni ettől a betegségtől). A gond az, hogy a bárányhimlő épp ellentétesen viselkedik: itt ugyanis a korspecifikus komplikációs arányok nőnek, ráadásul a felnőttkorhoz közeledve egyre meredekebben. (Épp ez adja a "bárányhimlő-partik" racionalitását – ahogy azt a cikk is szépen leírja.) Na de mi köze ennek az egésznek az oltáshoz? Az, hogy egy oltási program beindítása – ez minden oltásnál így van – csökkenti a vírus cirkulációját, emiatt nehezebb lesz vele összefutni, így fel fog tolódni az esetek megbetegedéskori életkora... bárányhimlő esetében ez azonban azt jelenti, hogy épp a kockázatosabb tartományba! A cikknek tökéletesen igaza van abban, hogy az átfogó oltási programot folytató országokban jelen pillanatban ez nem gond, mert az esetek számának csökkenése bőven-bőven kompenzálta a kockázatosabbá válásukat (amit bizonyít, hogy mindenféle komplikáció milyen látványosan csökkent, ahogy azt a cikk is jól összefoglalja az amerikai adatok alapján), de itt érünk vissza a szekunder hatásosság problémaköréhez: ha ugyanis kiderül menet közben, hogy mégsem olyan jó az oltás ilyen szempontból, akkor előállhat az a helyzet, hogy egy olyan fogékony pool-ban robban be egy járvány, ami sokkal-sokkal kockázatosabb életkorú, mint az oltási program elkezdése előtt voltak az esetek. Ez persze nem valamiféle apokalipszist jelent, hiszen még mindig adhatunk emlékeztető oltást, valamint ahol csinálnak rendes felméréseket a fogékonyságra vonatkozóan, ott ezt valamennyire előre is lehet látni, de ettől még, "potenciális problémaként", ahogy fogalmaztam, a fejünk felett lebeg. Ez egész egyszerűen annak a szükségszerű következménye, hogy a bárányhimlőnek, meglehetősen egyedi módon, mennyire meredeken növőek a korspecifikus komplikációs arányai. (Illetve még egy betegség van, amire ez jellemző: a rubeola. Az ugyanis egy alig említésre méltó betegség gyermekkorban, viszont ha várandós nő kapja el, torzszüléshez vezethet. Az oltással ott azért nincs probléma, mert az ellene védő oltásról – szemben a bárányhimlő elleni oltással – van sok évtizedes tapasztalatunk, és ami még fontosabb, rubeola-cirkuláció nélküli tapasztalatunk, így a szekunder hatásosság miatt sem kell annyira aggódni. Mint az közismert, az MMR-ből egyedül a mumpsz-komponens a gyenge láncszem ilyen szempontból. A védőoltás-ellenesek tehát butaságot beszélnek, amikor a rubeola kapcsán ezzel riogatnak, persze nagyon tipikus, hogy milyen átlátszó módon teszik, hiszen a veleszületett rubeola szindróma szinte eltűnt a széles körű oltási programok hatására, nem pedig gyakoribbá vált... Ezen az apróságon persze nem szokták zavartatni magukat.) Egyébként épp ezért van az is, hogy bárányhimlő ellen elvileg nem illik ötletszerűen oltani, úgy értem népegészségügyi szinten. (És ez most az egész szekunder hatásosság kérdéskörétől teljesen függetlenül is igaz! Hiszen a cirkuláció gyérülése, és így az életkor feltolódása akkor is jelentkezik, sőt, akkor még inkább jelentkezik, ha az oltás szekunder értelemben is tökéletes, azaz egyáltalán nem gyengül az általa adott védelem.) Emiatt aztán vagy csak a rizikócsoportokat kellene oltani, vagy lehetőleg mindenkit, de a kettő közötti megoldások bajt okozhatnak. A jelenleg hivatalos WHO ajánlás pontosan emiatt mondja azt, hogy vagy legfeljebb 30%-ot kell beoltani vagy legalább 80-at, de a kettő között peches esetben többet ártunk mint használunk. Ez az egyik fő oka annak, hogy miért van az, hogy még a világ népegészségügyi felkészültség szempontjából legfejlettebb államai is eltérnek ebben: az Egyesült Államok általánosan olt, az Egyesült Királyság csak a rizikócsoportokat. Érdekes dilemma: a rizikónak kitett csoportokat soha nem tudjuk tökéletesen pontosan azonosítani, ezért az utóbbi stratégiával mindig lesznek szövődmények, de cserében részesülünk a fenntartott cirkuláció előnyeiből (ideértve azt is, hogy az oltottak – tehát e stratégiában épp a legveszélyeztetettebbek! – védelme is jobb lesz a természetes boosting miatt). A pontosan nulla szövődményszám azonban csak az előbbi stratégiával érhető el, de akkor jöhet az itt leírt potenciális baj.
- A másik potenciális probléma, ami viszont teljesen kimaradt Novák doktor cikkéből, a Hope-Simpson hipotézis. Ez lényegében arról szól, hogy a felnőttek övsömör elleni védelmében fontos szerepet játszik a gyermekek körében megvalósuló bárányhimlő-cirkuláció (magyarán a nagypapa VZV elleni sejtes immunitását frissíti amikor az unoka meghozza neki az óvodából a bárányhimlőt). Ha ez igaz, akkor viszont elég kézenfekvő, hogy mi a gond: a bárányhimlő kiütésével megszaporíthatjuk az övsömörös esetek számát! Hogy a hipotézis teoretikusan igaz-e, arról megoszlanak a vélemények; arról pedig egyelőre nem születtek perdöntő epidemiológiai adatok, hogy ténylegesen látható-e bárányhimlő elleni oltásnak betudható növekedés az övsömör előfordulásában. Ez tehát egyelőre homályos terület. (Övsömör ellen létezik ugyan vakcina, ami 60 éves korban ha nem is kitűnő, de elfogadható védelmet nyújt, azonban az életkor növekedtével ez a nem túl fényes védelem is egyre csökken, azaz pont akkor fogja a legkevesebb védelmet nyújtani, amikor a legnagyobb szükség lenne rá.) Hogy csavarjak még egyet a történeten, jelenleg azt sem tudni, hogy a vakcina-vírus milyen mértékben tud övsömört okozni. (Valamilyen mértékben biztosan – ez a jelenlegi bárányhimlő elleni védőoltás hibája –, azaz a vakcina-vírus is tud látenssé válni majd később reaktiválódni, ezt bizonyítja, hogy természetes bárányhimlőn át nem esett, oltott gyereknek is lehet Oka-VZV kiváltotta övsömöre.) Van azonban remény arra, erre nézve van pár közlés, hogy ez ritkábban fordul elő, mint a természetes, vad típusú fertőzés után. Ha ez így van, akkor egy egészen érdekes helyzet állna elő, hiszen ekkor a megnövekedett övsömör-kockázat, még ha igaz is a Hope-Simpson hipotézis, csak addig jelentkezik, amíg a felnövő, oltás adta immunitással rendelkező generációk elfoglalják az annak idején vad bárányhimlőn átesettek helyét. Vajon kitehetjük-e a mostani időseket 30-50 évre megnövekedett övsömör-kockázatnak, ha cserében utána majd végleg jobb lesz a helyzet...?
Ahogy mondtam, speciális kérdések és bizonytalan területek, de ennyit hozzá akartam tenni a bárányhimlő kérdésköréhez – hátha van, akit ezek is érdekelnek.
