Múlt héten röppent fel a hír, hogy a Házi Gyermekorvosok Egyesülete javasolja, hogy a bárányhimlő elleni védőoltást illesszék be a kötelező gyermekkori védőoltások közé.

Rögtön a legelején szeretném rögzíteni, hogy mi az a két dolog, amivel nem szeretnék foglalkozni e hír kapcsán most: az egyik a kötelezőséggel kapcsolatos általános megfontolások, a másik a bárányhimlő elleni oltás konkrét potenciális problémái (kötelezettségétől függetlenül).

Amivel ezzel szemben szeretnék foglalkozni az egy – látszólag talán mellékes, de szerintem igenis messzire vezető – része a hírnek: az, hogy az egyik indoka ennek a javaslatnak, hogy "költséghatékonysági elemzések szerint, ha a vakcina bekerülne a nemzeti védőoltási rendbe, évi 1,5 milliárd forint lenne megtakarítható". Ez a mondat szó szerint ugyanígy jelent meg több helyen is. Alátámasztó hivatkozás semmi, így persze nehéz eldönteni, hogy az ember mit kezdjen ezzel; én sejtettem, hogy mire utalnak ezzel, amit végülis megerősített egy olyan forrás, ahol már irodalmi hivatkozással szerepelt ez az állítás.

A hivatkozás alapja tehát a következő cikk: László Cs., Nagy B., Li .X, Janitsáry A., Érsek K. Bárányhimlő elleni vakcina az életkorhoz kötötten kötelező nemzeti oltási programba való beillesztésének egészség-gazdaságtani vonatkozásai IME 2016. XV. 99. 20-26; az érdeklődő olvasó innen le is töltheti.

Pár megjegyzést szeretnék fűzni ehhez:

1. A cikk egy varicella elleni vakcinát (is) előállító gyógyszergyár saját tanulmánya (az 5 szerzőből 3 a cég alkalmazottja, a maradék 2 a nyilvánvalóan a gyógyszergyár által e feladatra felkért elemzőcégé). Ezt azért tettem az elejére, hogy rögtön tudjam rögzíteni: ezzel, önmagában, a világon semmi baj nincs. Minden civilizált országban elvárható, hogy egy ilyen kérdés kapcsán valamennyi érintett, érdekelt elmondhassa az álláspontját (mint ahogy egy perben is felkérhet minden fél saját szakértőt is). Épp ellenkezőleg, a gyógyszergyár kifejezetten kulturáltan járt el, nem ghostwrite-oltatta a cikket egy "független" szerzővel vagy hasonló, hanem a saját nevük alatt, pontosan deklarálva az érdekeltségüket, közölték, hogy mire jutottak a számításaik során. Ezzel semmi baj nincs.
2. A probléma ott kezdődik, hogy a fél sajtó átvette ezt az eredményt "névértéken" (elnézést az anglicizmusért). Ahogy mondtam, az ő álláspontjuk ismerete is fontos – de természetesen ugyanúgy fontos az összes többi szereplőé, kezdve mondjuk az állammal, aki a pénzt adná! Ugye a megfelelő állami szervek is utána számoltak ugyanennek? Mire jutottak...? Mert teljes képet csak akkor kapunk, ha az összes ilyen nézetet tudjuk ütköztetni. Akik hivatkozták ezt az állítást, azok vajon megvizsgálták kritikusan a cikket? (Erre még visszatérek.) Nagyon remélem, hogy fel sem merül, hogy az alapján fognak majd népegészségügyi döntést hozni, hogy a gyógyszergyár mit számolt ki a saját termékéről... és ismétlem, nem azért, mert szükségképp nem igaz, amit mondanak.
3. Az előbbi problémát drámaian súlyosbítja az a tény, hogy a cikkben alkalmazott modell nem nyilvános. (A levelező szerzővel a cikk megjelenése után vagy egy órát beszélgettem a tanulmányról, szóban megerősítette, hogy nem én olvastam felületesen, hanem egyszerűen nincs dokumentálva a  cikkben a felhasznált modell működése. Két irodalmi hivatkozást kapunk, azonban azok sem teszik lehetővé a számítások reprodukcióját, különösen, mert semmilyen információ nem szerepel a cikkben arra vonatkozólag, hogy a modell "adaptálása" pontosan mit jelentett, valamint bár a cikk írja, hogy több esetben egyedi paramétereket használtak (pl. "a normál lefolyású betegség ágán a jelenlegi magyarországi klinikai gyakorlatra jellemző értékek szerepelnek"), azonban ezek értékét sehol nem adják meg a publikációban! A hivatkozásokban közlik az egyenleteket és a paramétereket, de a modell implementált formában nem elérhető nyilvános forrásból. A levelező szerző azt is elmondta, hogy ezt még ők maguk sem (!) ismerik, a gyógyszercégtől készen kapták a modellt, "black box"-ként, amibe bedobták a bemenő paramétereket és megkapták az eredményeket, de hogy a kettő között mi történt, azt nem hogy az olvasó nem tudja pontosan, de még az elemzést írók sem!) Egy szó mint száz: a felhasznált modell nem transzparens, lehetetlen megmondani, hogy a beadott paraméterekből milyen módon jöttek ki az eredmények, ez semmilyen módon nem ellenőrizhető. Azt hiszem egy dolgot nagyon világosan rögzíteni kell e ponton: a modellt a gyógyszercég fejlesztette ki, valószínűleg rendkívül komoly energiát, időt, pénzt befektetve, szíve joga megtartani magának, ha szeretné – de akkor arra se számítson, hogy ez nemzeti döntéshozatal alapját képezi. Nagyon remélem, hogy azt magyarázni sem kell, hogy népegészségügyi döntést nem lehet olyan modellek eredményeire alapozni, amikről azt sem lehet tudni, hogy hogyan működnek...
4. Az előbbiből adódóan az eredmények ellenőrzésére nem igen van mód, de azért egy aggasztó momentum még így is szemet szúrt nekem. Ehhez kiemelném a cikk 4. táblázatát:
   Ez azt mutatja, hogy mik lettek a modellfuttatás eredményei 30 éves időhorizonton. Az érdekes alulról a 4. sor: eszerint az oltási programmal 659 halálozást lehet elkerülni. A probléma valószínűleg sok olvasónak világos már így ránézésre is: 659 halálozás? Hogy a fenében történne összesen 659 halálozás bárányhimlőben Magyarországon 30 év alatt?! Nemhogy amennyit megelőz az oltás. (Gondoljunk bele, ez azt jelentené, hogy kéthetente meghal az országban egy gyerek bárányhimlőben!!!) Mondanom sem kell, nincsen semmilyen nyilvánosan elérhető adat Magyarországon arra vonatkozólag, hogy hány bárányhimlős halálozás történik, de egy mértékadó publikáció szerint (Ujhelyi E, Szűcs A, Liptai Z. Miért oltsunk a varicella ellen? Gyermekorvos Továbbképzés. 2009;8(3):146-150.) a László Kórház 1993. február 1. és 2009. április 30. között összesen 98 szövődményes bárányhimlős esetet kezelt, és köztük 4 beteget vesztettek el. Tehát még egyszer: az ország infektológiai szakkórháza, mely a lakosság ötödét adó fővárosban található, 16 év alatt regisztrált 4 halálozást, a gyógyszergyár modellje szerint viszont az országban 30 év alatt történik... 659! Azt hiszem ez nem sok kommentárt igényel. (A számunkra releváns, közelmúltból és fejlett világból származó nemzetközi adatok is egységesen megerősítik, hogy a bárányhimlő halálozási rátája az összpopulációra számolva kb. 0,5/1 millió fő/év. Ez hazánkban tehát évi 5, harminc év alatt 150 halálozást jelent.) Érdemi választ a levelező szerző sem tudott e problémámra adni, hangsúlyozta, hogy ez egy egészség-gazdaságtani és nem egy epidemiológiai modell, ezért az adatait nem lehet közvetlenül összevetni az epidemiológiai adatokkal. Ezt elfogadom, de nem változtat azon az álláspontomon, hogy egy ilyen elképesztően irreális részeredmény minimum nem növeli a bizalmunkat a modell többi eredménye kapcsán (és akkor azt hiszem még óvatosan fogalmaztam...).
5. Ahogy a dolog terjed a médiában, abban az a legveszélyesebb, hogy ebből a 1,5 milliárd forintból zombi statisztika lesz. (A kifejezést Stephen Senn-től kölcsönöztem. Ő emlegette egy előadásán, a példa egy olyan statisztika volt – az FDA, az amerikai gyógyszerhatóság publikációjában! –, hogy a betegségek mekkora hányadában nem hatnak a ma elérhető gyógyszerek. Forrás persze sehol, Senn sziszifuszi munkával elkezdett utánajárni, egyesével visszafejteni, hogy vajon ki honnan vette át a számokat, míg végül kiderült, hogy egy teljesen homályos, ellenőrizhetetlen metodikával készült publikációból indult ki az egész; csak ahogy vették át újabb és újabb szereplők onnan, az eredetire már senki nem emlékezett, és kész tényként kezelték a számokat. Ráadásul többségében jóhiszeműen, hiszen egy ponton túl már nem is látszott, hogy mit hivatkoznak, kifejezetten nagy presztízsű szervezeteknél is megjelent, persze, hogy akkor ezek a számok terjedtek tovább. És hiába hívták fel rá a figyelmet, csak terjed és terjed, cáfolják, de mégis újra meg újra megjelenik... Na és erre mondta Senn, hogy "These are zombie statistics. They refuse to die!".) Kicsit ugyanezt kezdem itt is érezni. Van ez eredeti publikáció, ilyen-olyan bajokkal, a következő lépésben már aggálytalanul jelenik meg a szám, csak lábjegyzettel a publikációra, aztán meg már lábjegyzet sincs, szinte mint magyarázatot sem igénylő tény jelenik meg a szám. Persze ne legyen igazam a zombisodásban...
6. Kis kiegészítés a végére (immár elrugaszkodva a bejegyzés témájától): különösen érdekes a cikk – mármint a lábjegyzetelt újsághír – 12-es számú hivatkozása. Ez a következő, teljes terjedelmében idézem: "Magyarország immunizációs stratégiája 2011-2020". Szerző, szerkesztő, kiadó, bármilyen azonosító adat nuku. A Google erre a keresőszóra egyetlen találatot dob ki – épp ezt a cikket... A Magyar Országos Közös Katalógus pedig egyáltalán nem is tud ilyen nevű publikációról. Hm. Nem akarok nagyképű lenni, de talán azt mondhatom, hogy benne vagyok a témában, ám ilyen nevű dokumentumról életemben nem hallottam. Igazság szerint innentől nem tudom mi a jobb: az, ha a csaladinet.hu csontkamu hivatkozásokkal támaszt alá állításokat, vagy az, ha "Magyarország immunizációs stratégiája" (ami neve alapján mind a szakmai, mind a laikus közvélemény számára fontos, népegészségügyileg meghatározó jelentőségű dokumentum kell legyen) olyan, hogy semmilyen kereséssel nem található meg és a témában 500 oldalas monográfiát író szerzők sem találkoztak vele soha...?