Kezdeném a címhez képest fordított sorrendben, az apropóval. Nemrég jelent meg egy rövidhír arról, hogy a bárányhimlő elleni oltást elképzelhető, hogy kötelezővé teszik jövőre Magyarországon; már most többen kérdezték erről a véleményemet. Szerencsére nagyon röviden tudok válaszolni, ugyanis amit annak idején a PCV és a HPV oltás kapcsán leírtam, az lényegében egy-az-egyben alkalmazható erre az esetre is: nem túl meglepő módon nem vagyok ab ovo ellensége ennek, viszont azt gondolom, hogy egy ilyen lépés nagyon alapos és részletes indoklást igényel – ami, egyelőre legalábbis, hiányzik a bárányhimlő kapcsán. Akkor is igaz, hogy alaposan indokolni kell, ha pusztán ajánlja ezt a népegészségügy, ha pedig térítésmentessé is teszi, akkor a hatásosságon és a biztonságon túl a költséghatékonyságot is vizsgálni kell (ahogy az pont nem is olyan rég merült fel egy másik oltás kapcsán is). Ha ráadásul kötelezővé is teszi, akkor ezek még hatványozottabban igazak. Azt kell megérteni, hogy a kötelezés egy "ultima ratio" jellegű eszköz, aminek akkor van helye, ha olyan súlyú népegészségügyi problémáról van szó, melynek megoldása kiemelt fontosságú és melynek megoldása más eszközökkel nem érhető el reálisan. (Annál is inkább, mert a kötelezésnek kontraproduktív hatása is lehet!) De, ahogy írtam is, a korábban már említett írásomban mindezeket sokkal alaposabban kifejtettem.
(Az egyetlen különbség a PCV és a HPV oltáshoz képest, hogy a bárányhimlő esetén baj lehet abból, ha közepes az átoltottság. Ennek okait máshol már leírtam (rövidebben itt, hosszabban itt), röviden arról van szó, hogy az oltási program beindítása feltolja az esetek megbetegedéskori életkorát, ami a bárányhimlő esetén nem jó, mert a komplikációk egyre valószínűbbek, ha magasabb a beteg életkora. Ezt persze bőven kompenzálhatja az esetszám csökkenése, de ehhez meg elég nagy átoltottság kell. A kettő között lehet egy peches zóna, ahol már feltolódott az életkor, de még nem csökkent le eléggé az esetszám. Pontosan ezért van az, hogy a nemzetközi ajánlások is azt írják, hogy a népegészségügyi rendszereknek azt kell megcélozniuk, hogy vagy legfeljebb 30%-ot vagy legalább 80%-ot oltsanak be. Ez tehát egy olyan kivételes helyzet, ahol nem biztos, hogy jó ötlet pusztán ajánlást tenni, aztán várni, hogy lesz ami lesz: itt nem árt társadalmi szinten eldönteni, hogy csak rizikócsoportokat oltunk (angol modell) vagy mindenkit (amerikai modell). Mindkettő választható, de természetesen a választást azt gondolom indokolni kell, természetesen az adott ország aktuális helyzete alapján... Ráadásként a bárányhimlőnél még bejön a Hope-Simpson hipotézis problémaköre is, de ebben már tényleg csak utalok az említett írásokra.)
Én most a felvetődő, láthatóan ezernyi kérdés közül eggyel, a költséghatékonysággal fogok tovább foglalkozni ebben az írásban. Ez nem újdonság a blogon, korábban is tárgyaltam már egy épp erről szóló cikket. Most azonban megjelent egy újabb, előzőnél összehasonlíthatatlanul komolyabb publikáció a témában (Meszner Z, Molnar Z, Rampakakis E, Yang HK, Kuter BJ, Wolfson LJ. Economic burden of varicella in children 1-12 Years of age in Hungary, 2011-2015. BMC Infect Dis. 2017 Jul 14;17(1):495. doi: 10.1186/s12879-017-2575-6., link). Nem akarok senkit sem megsérteni, de ennyi idő elteltével még egyértelműbben azt gondolom, hogy a korábban tárgyalt publikáció egy vicc – ez viszont egy valódi tudományos publikáció; nagyon jó helyen jelent meg, szépen megírták, egyszerűbben szólva: össze sem hasonlítható az előzővel. Ennek ellenére (sőt: emiatt aztán pláne!) helye van a kritikus értékelésének.
Előrebocsátom, hogy a közgazdasági elemzésekben nem vagyok rettentő nagy szakértő, úgyhogy simán lehet, hogy valamit nem veszek észre, de talán így sem felesleges leírni azokat, amiket viszont észrevettem.
A cikk nem költséghatékonysági elemzés, hanem annak az egyik lába: azt nézi, hogy a betegség milyen gazdasági teherrel jár. Ez a kiindulópont a költséghatékonysági elemzésekhez: mellérakva az oltás terheit, megkapjuk a mérleget. (Ez azonban alapvetően nem tárgya a cikknek.) Fontos hangsúlyozni, hogy ez az egész kérdéskör csak és kizárólag az állam számára fontos, aki közpénzből vesz védőoltást. Ha valaki a saját pénzét költi a vakcinára, akkor szíve joga teljesen figyelmen kívül hagynia ezt az egész költséghatékonysági szempontot, mint ahogy nyilván tényleg magától értetődik, hogy egy szülő nem költséghatékony módokon is igyekszik megóvni gyermekeit a betegségektől. Ha azonban közpénzből vesz valamit az állam, akkor muszáj ezt is figyelembe venni, és – ami nagyon fontos – ez nem "csak pénzkérdés"! A lényeg, hogy minden fillér, amit valahol elköltünk az egészségügyben (például vakcinát veszünk belőle), azt nem tudjuk máshol elkölteni, kicsit durvábban szólva: máshonnan kell elvonni, ahol viszont nagyon is egészségügyi kárt okozhat ez, avagy, fordítva megfogalmazva, több egészség-hasznot hajthatott volna, ha ott költjük el. Ebből adódóan az a kötelezettség, hogy mindent fillért költséghatékonyan költsünk el, nem pénzkérdés, hanem nagyon is egészségi kérdés. Ha valamire nem jut pénz, mert nem bizonyul költséghatékonynak, akkor népszerű azt mondani, hogy "bezzeg más feleslegesre jut/bezzeg ha nem lopnának annyit a politikusok", de ez teljesen fals gondolatmenet: ha nem költenénk felesleges dolgokra, és nem lopnának a politikusok, akkor is ugyanúgy meg kellene vizsgálni a költséghatékonyságot. A korábban már említett cikkemben mindezeket részletesen is leírtam. De ismétlem: ez az egész csak közpénzből vett vakcina esetén kérdés, minden következő tehát akkor fontos, ha az állam akarja megvenni az oltást és térítésmentesen adni.
A szerzők nagyon alaposan járnak el: összeszedik mind a direkt költségelemeket (tehát ami a betegek ellátása, ápolása során közvetlenül jelentkezik költségként) az orvos munkaidejétől a gyógyszerekig, mind pedig az indirekt költségeket (a gyerekkel otthon maradó szülő kiesett munkaidejének értéke). Az ellátórendszer igénybevételeinek egységköltségeit, tehát, hogy mennyibe kerül egy orvosi vizit, egy nap kórházi ápolás, egy nap az ITO-n stb. szakértői vélemény alapján határozták meg, a kiesett munkaidő értékét az aktuális jövedelmi statisztikákból (hiszen makroszinten a munka értéke és a munka ellenértéke, azaz a fizetés egyensúlyban kell legyen, így a kereseti adatokkal kényelmesen lemérhető a kiesés értéke), minden mást viszont empirikusan: bevontak bárányhimlős gyerekeket a kutatásba, akiknek az adatait áttekintették az orvosaik és felírták a konkrét történéseiket: hány napig volt velük otthon szülő, hányszor jártak az orvosnál, adott esetben mennyi ideig feküdtek kórházban, milyen gyógyszereket rendeltek nekik, hívtak-e konzíliumot hozzájuk stb. Ez a kutatás legnagyobb erőssége: adminisztratív adatbázisokból ugyan sokkal több gyerekre vonatkozó adat érhető el, csak épp közel nem ilyen minőségűek. Bizonyos dolgokat még csak-csak lehet közelíteni (pl. hány napig voltak kórházban, milyen vényköteles gyógyszert kaptak), de ez is közelítés, más inkább csak tippelgetés, van amit pedig egyenesen reménytelen kitalálni (pl. vény nélkül is kapható gyógyszerek). Ehhez képest itt rettenetesen részletes, és megbízható adataink vannak minden költségkomponensről. (Egyedül a "szakértői vélemény" kategóriája lehet némileg megkérdőjelezhető, de pontosan emiatt a szerzők erre vonatkozóan érzékenységvizsgálatot is végeztek: nem csak egyetlen becsléssel dolgoztak, hanem egy egész tartományt kértek, minimumot és maximumot – például a vizit 1 és 5 ezer forint között van valahol – és minden kalkulációt végrehajtottak úgy is, hogy a legkisebb, és úgy is, hogy a legnagyobb értékekkel számoltak. Tehát ebben is nagyon korrekten jártak el.)
Összességében azt gondolom, hogy a cikket magát jól megírták, kihozták a kiinduló adatokból amit lehet – csak épp azok a kiinduló adatok...!
A vizsgálatba 156 gyereket vontak be. Ez első ránézésre elképesztően kevésnek tűnik, de ez a látszat némileg csalóka: valóban kevés, de ez még nem feltétlenül drámai gond, ha jó volt a mintavétel. Nézzük azonban meg tüzetesebben is, hogy pontosan mit csináltak.
Először is, a betegek két csoportra oszlanak: van 75 járóbeteg és 81 fekvőbeteg. Mintanagyság tervezés nem volt a vizsgálatban, indoklás nélkül közölték, hogy 150 körüli beteg bevonását tervezték. (A korrekt eljárás ilyenkor úgy néz ki, hogy először megadom, hogy milyen pontosságot tűzök ki célul, majd kiszámolom, hogy annak eléréshez mekkora mintanagyság kell.) Ennél sokkal izgalmasabb a járó- és fekvőbetegek megoszlása: a szerzők, megint csak indoklás nélkül, azt közölték, hogy fele-fele arányban tervezték a bevonást. Erre még visszatérek; addig is annyit megállapíthatunk, hogy a kitűzött terveket megvalósították. Ami jó: a betegek lényegében teljesen szelektálatlanok voltak, csak életkor szerint szűrtek, illetve arra, hogy a betegségük primer legyen. Ez azért nagyon jó, mert így a minta – ilyen szempontból – megfelel a valóságnak, tehát nem fordulhat elő, hogy egy kizárási szempont miatt a valóságban előforduló betegekről nem lesz információnk. Ha a valóságban vannak súlyos betegek, akkor a mintában is lehetnek, ha a valóságban vannak fiú betegek, akkor a mintában is lehetnek, ha a valóságban vannak kékszemű betegek, akkor a mintában is lehetnek stb., ezért jó, hogy nem voltak kizárási feltételek, és szelektálatlanul, "való élet szerint" vontak be alanyokat.
A zűr ott kezdődik, ha megnézzük hogyan jöttek össze a betegek. Szó szerint a következőt írják: "eventually, 6 sites (5 public hospitals - Miskolci Semmelweis Hospital and University Teaching Hospital [MISEK], Markusovszky University Hospital, Pándy Kálmán Hospital, Szent György University Teaching Hospital, St. László Hospital for Infectious Diseases - and 1 private practice of a general practitioner) agreed to participate in the study and contributed patient charts. Of these, 5 were in urban areas [Budapest (n = 2), Miskolc, Székesfehérvár, Szombathely] and 1 was in a rural area (Gyula)". A drámai gond azonnal látszik: a 'háziorvosnál ellátott járóbeteg' kategóriáját (ami gondolom alsó hangon 98%-a a gyerekkori bárányhimlős eseteknek) EGYETLEN EGY háziorvosi praxis képviselte a vizsgálatban! Sőt, kis hazai kórházismerettel gyorsan összepárosíthatjuk a településeket és a kórházakat, amiből az is kiderül, hogy az az egy szem praxis budapesti volt.
Hogy ez miért probléma? Hadd induljak kicsit távolabbról. Minden orvosi vizsgálatnak kétféle hibája lehet: mintavételi és nem-mintavételi hiba. A mintavételi hiba abból fakad, hogy pont hogyan vettük ki a mintát (jelen esetben a 156 beteget) a sokaságból (jelen esetben az összes bárányhimlős beteg halmazából). Mindenféle csalás és ámítás nélkül, tehát a legtökéletesebben véletlen mintavétel esetén is előfordulhat, pusztán a véletlen szeszélye folytán, hogy 156 nagyon enyhe esetet veszünk ki, vagy épp 156 nagyon súlyosat. Ismétlem, teljesen véletlenül, mint ahogy a lottón is kihúzhatják az 1-2-3-4-5, vagy épp a 86-87-88-89-90 számokat, mindenféle csalás nélkül is. Igen, nagyon valószínűtlen, hogy ilyen kicsi vagy nagy átlagú számok jöjjenek ki, de előfordulhat. Az ebből fakadó hibát nevezzük mintavételi hibának. Ami fontos, az nem is csak az, hogy ez "nagyon valószínűtlen", hanem az, hogy ezt a valószínűséget a megfelelő valószínűségszámítási törvények ismeretében pontosan ki tudjuk számolni, ebből adódóan a mintavételi hiba jól kézbentartható, a kezelésére régóta alkalmazott, standard apparátus áll rendelkezésre. Ezt következtető statisztika fedőnév alatt szokták tanítani, ide tartoznak a p-értékek és konfidenciaintervallumok, melyek mindenkinek, aki orvosi cikkeket szokott olvasni, egész biztos a könyökén jönnek ki. E cikk is nagyon szépen alkalmazza ezeket, csak egyetlen példát kiragadva: a járóbetegek számára átlagosan 1,1 vényköteles gyógyszert írnak fel, zárójelben mögötte a konfidenciaintervallum: 0,5-2,1. Nem akarom most húzni az időt a pontos definícióval, de ez lényegében azt jelenti, hogy a konkrét mintában, abban a 75 járóbetegben, 1,1 volt az átlag, azonban tudjuk, hogy a valódi (sokasági) érték ettől eltérhet, hiszen lehet, hogy több vagy kevesebb gyógyszert szedők kerültek a mintába pusztán a véletlen ingadozása miatt, így kiszámoljuk, hogy még akkor is kijöhetett az 1,1, ha a valódi érték olyan alacsony, mint a 0,5 vagy épp olyan magas, mint a 2,1. (Jártasabbaknak: adott, nagy megbízhatósággal, ez most szokásosan 95% volt.) Ha azonban 0,5-nél is kisebb, vagy 2,1-nél is nagyobb lenne a valódi érték, akkor nem hinnénk el, hogy kijöhetett volna 1,1 a mintában. Így, amikor nem csak azt mondjuk, hogy 1,1 a legjobb becslésünk, hanem hozzátesszük a konfidenciaintervallumát is, akkor épp a mintavételi ingadozással fogunk elszámolni. Lényeg ami a lényeg: a szerzők a bevett apparátussal kezelték a mintavételi hibát.
A probléma jelen esetben a nem-mintavételi hibánál kezdődik. Definíciószerűen nem-mintavételi hiba minden hiba, ami nem mintavételi hiba... Milliónyi dolog tartozik tehát ide, számunkra most a legfontosabb a minta kiválasztása lesz. A célunk ugye az, hogy a mintából következtessünk a sokaságra. Ez általában is igaz, és e cikk esetében nagyon világosan látható: meghatározzuk a 156 alany költségét, majd azt – egyszerű felszorzással – rávetítjük mind a mintegy 40 ezer bárányhimlősre. Igen ám, de ez csak akkor jogos, ha a mintába került alanyok nem valamilyen speciális részhalmazát jelentik a sokaságnak! Ha ugyanis a mintába kerülők tendenciózusan eltérnek a sokaságiaktól, akkor a felszorzás értelemszerűen teljesen tévútra vihet minket (hiszen a felszorzás azt jelenti, hogy azt mondjuk: a mintába be nem került sokaságiakat is jól jellemzik a mintába bekerült alanyok). Ezt a kérdéskört nevezik általánosítóképességnek (nagyon jó szó: mennyire általánosítható a minta információja az egész sokaságra), szoktak külső validitásról is beszélni, a sérülését pedig szelekciós torzításnak. A fekvőbetegeknél nincs nagy gond, de a járóbetegeknél jelen esetben a szelekciós torzítás egy egész extrém példájával állunk szemben: a vizsgálat lényegében azt mondja, hogy minden járóbetegként ellátott magyar gyerekre rávetíthető az az információ, amit egy darab konkrét budapesti praxisban tapasztaltunk! (Ez a jelenség magából a cikkből is látható: a 2. táblázatból kiolvasható, hogy a járóbetegként ellátottak 94,7%-a városi lakos volt a mintájukban! (Miközben Magyarországon a lakosság 30%-a nem városi!) Az egész kutatásban összesen 4 (!) vidéki járóbetegként ellátott beteg volt...) A probléma ott van – bocsánat, sztereotipikus összehasonlítás jön –, hogy nem csak elképzelhető, hanem szinte biztos, hogy baromira nem ugyanannyi vény nélküli gyógyszert vesznek az észak-borsodi bárányhimlős gyerekeknek, mint a rózsadombiaknak. Csakhogy jelen kutatás az előbbieket is az utóbbiakkal becsli!!! A szülők által vett gyógyszerek számában vett eltérésnél sokkal szomorúbb, de a realitás az, hogy ugyanígy eltérés van az elvégzett tesztek vagy épp a kért konzíliumok számában is. Lényegében borítékolható, hogy ezzel a módszerrel a szerzők fölébecslik a költségeket, valószínűleg nem is kicsit. (Sokan biztos azt is hozzátennék e ponton, hogy "és a fizetések is alacsonyabbak Borsodban", tehát, hogy az indirekt költségek, a kiesett munka számolása sem jó. Vigyázat, ez viszont nem jogos kritika, mert a fizetéseket nem is a mintájuk adataiból olvasták ki! Hanem a nemzetgazdasági átlagot vették, márpedig abban Borsod is ugyanúgy benne van mint a Rózsadomb, ez tehát rendben van így.) Aki járt valamelyik tanfolyamomon, vagy hallotta erről szóló előadásomat, annak biztos rémlik a példa egyes asztma-gyógyszerekről, és arról, hogy a gyógyszergyárak hogyan lőtték össze a bevonási és kizárási kritériumokat az azokat törzskönyvező kísérletekben – itt, még ha nyilván nem is szándékosság, hanem a korlátozott lehetőséget okozták, de ugyanez a probléma magja, csak nem kísérletben, hanem megfigyeléses vizsgálatban.
Ha neadjisten tényleg "rózsadombi" az az egy szem praxis, akkor abszolút igaz, amit fent írtam, de ha valaki jól megértette a problémát, akkor azt is látni fogja, hogy igazából az sem segít, ha pont hogy mondjuk józsefváros közepi – mert akkor a probléma ugyanaz, csak fordított előjellel. Egyszerűen nem létezik olyan, hogy egyetlen egy darab budapesti praxis pont reprezentatív legyen az ország összes háziorvosi praxisára nézve, úgyhogy innentől kezdve bármi amit a járóbetegek kapcsán kiszámolunk, sajnos halálra van ítélve.
(Kis kitérő mintavételben jártasabbaknak: a probléma az, hogy van egy, a költségeket nagyon ordító módon befolyásoló tényező, a szocioökonómiai státusz; csakhogy a szerzők nem rétegeztek erre. Sőt, épp ellenkezőleg: amit vettek, az lényegében egy (nem-véletlen) csoportos minta, miközben csoportos mintát soha nem veszünk akkor, ha a csoporton belül hasonlóak az elemek. Pont hogy a duálisára, rétegzett mintavételre lett volna szükség, mondjuk település-típus szerint rétegezve, mert az egy jól mérhető proxy-ja a szocioökonómiai státusznak. Utórétegzésre sem nagyon van lehetőség, 4 fő vidéki járóbeteg alapján nyilván annak sem lenne sok teteje, és hasonló okból tűnik reménytelennek az is, hogy modellezéssel felderítsük, hogy hogyan függnek a költségek mondjuk a településtípustól vagy más hasonló, szocioökonómiai státuszt mérő jellemzőtől.)
Ez a probléma akkor válik igazán drámaivá, ha megnézzük közelebbről a felszorzást. Előrebocsátom, hogy a ezt viszont nagyon konzervatív módon végezték, azaz míg az előbbi hiba fölébecsléshez vezet, itt inkább alábecsültek, ugyanis a számokat csak a 37 585 jelentett gyermekkori bárányhimlős betegre vetítették. (Hogy érthető legyen: Magyarországon jóval több bárányhimlős eset van, mint ahányat jelentenek. Ezt onnan lehet minden statisztika meg epidemiológia nélkül kapásból tudni, hogy a bárányhimlőn alsó hangon az emberek 80%-a átesik gyerekkorában, és Magyarországon évi 90 ezer gyerek születik... Szóval egy jó kettes szorzó szinte biztosan van a jelentett esetszám és a valóság között). Úgyhogy lehetett volna amellett is érvelni, hogy 80-90 ezerre kell felszorozni, a szerzők azonban, nagyon konzervatívan, maradtak a 40 ezres jelentett esetszámnál. Részint a többiről nem tudni semmit, részint elég valószínű, hogy az ő költségük még alacsonyabb is. (De nem nulla, ezért mondtam, hogy ez meg alábecslés.)
Nézzük meg a dolgot közelebből! A 4. táblázatból kiderül, hogy a járóbetegek költsége 49 790,6 Ft/eset volt, a fekvőbetegeké 228 146,7 Ft/eset. Úgy számoltak, hogy a hospitalizálási ráta 0,48%, ezért a 37 585 eset 179 fekvőbeteget és 37 406 járóbeteget jelent. Itt jön egy izgalmas pont, szerintem ugyanis a szerzők egyszerűen elszámoltak/elgépeltek valamit. Így folytatják ugyanis: "the total estimated annual direct and indirect costs associated with varicella in pediatric patients in Hungary for 2015 are 635,798,607.6 HUF (€ 2,036,465.25) and 1,267,533,916.7 HUF (€ 4,059,946.44), respectively, for a total cost of 1,903,332,524.3 HUF (€ 6,096,449)". Namost én akárhogy ütöm be a számológépembe, a 49790,6*37585 az nálam 1,86 Mrd Ft, a 179*228146,7 pedig 40,8 M Ft. Azért vagyok benne szinte biztos, hogy csak elírásról van szó, mert az összeg viszont nagyon pontosan kijön (1,9 Mrd Ft). A végeredmény tehát stimmel, csak az arányok nagyon másak: a járóbetegek hozzájárulása 1,86 Mrd Ft és nem 1,27 Mrd, a fekvőbetegeké pedig 40,8 M Ft, nem 635 M!
...és akkor itt már látszik a mintavételi tervük másik abszurditása. Az eleve is baromi szűkös mintaméret felét elhasználták (mégpedig teljesen szándékosan!) azon fekvőbetegekre, akik a költségek 2,1%-át adják!!! Más szempontból persze értem, hogy ők is fontosak, de ha már egyszer "economic burden" a cikk címe, akkor igazából az se lett volna olyan rettenetesen nagy baj, ha egyetlen fekvőbeteget sem vonnak be. Ehhez képest bevontak 81-et, a költségek 97,9%-át adó járóbetegekre meg maradt 71-es mintanagyság... És a sokkal nagyobb baj, hogy ők milyenek voltak, de erről már volt szó.
Egy szó mint száz. A kutatás fekvőbetegekre vonatkozó része szerintem nagyon stabil. Igen, picit kicsi a 81 fő, de öt különböző kórházból kerültek ki, köztük vidékiek és fővárosi is, a mintavételt követő számítás és elemzés szerintem jó, szóval ez alapvetően rendben van. A járóbetegekre vonatkozó rész viszont olyan extrém (és utólag már nem igen javítható) szelekciós torzítástól terhelt, hogy talán az a legbiztosabb, ha azt mondjuk, hogy az ott kapott számokat jobb, ha semmire nem használjuk fel.
Mivel pedig sajnos a költségek 98%-át a járóbetegek adták, így összességében azt gondolom, hogy e cikkből sajnos nem nagyon tudtunk meg semmit a bárányhimlő magyarországi gazdasági terhéről. Ez azonban nem a szerzők hibája: a cikk maga nagyon kulturált, jól megírt, statisztikailag is rendben van, szépen diszkuttált (eltekintve, hogy az egész fenti egy egyetlen mondatos limitation-be került), a költségszámítás maga kifejezetten alapos és körültekintő – csak épp ezekből az adatokból fizikailag nem lehetett többet kihozni. Az irány azonban világos: ha valaki tényleg kíváncsi erre a gazdasági teherre, akkor egy egészen hasonló vizsgálatot kell lefolytatnia! – csak épp nagyobb, és, ami még sokkal-sokkal fontosabb, ennél jóval körültekintőbben választott mintán.
