Ebben a bejegyzésben a blog egy korábbi hagyományát igyekszem felújítani: beszélgetések formájában bemutatni, hogy egy-egy kérdést hogyan látnak a terület szakemberei, illetve a bennfentesek meginterjúvolása révén betekintést adni olyan ügyekbe, melyek hazánkban – sajnos – sokszor nem jól ismertek a nyilvánosság számára, hogy megmutassam, hogy gondolkoznak az itt dolgozók. Második interjúalanyom Horváth Ildikó pulmonológus, az Országos Korányi Intézet orvosigazgatója, akivel a BCG-oltásról beszélgettem.

Névjegy: Dr. Horváth Ildikó 1988-ban szerzett diplomát a Semmelweis OTE-n. Tüdőgyógyászként kezdte meg szakképzését, emellett ösztöndíjasként éveket töltött az Egyesült Államokban a Nemzeti Orvostudományi Intézetben, valamint Angliában az Imperial College-ben tudományos kutatással is. Hazatérése után is megmaradt egyszerre klinikusnak (az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetben valamint a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján), valamint rendkívül lelkes kutatónak (több mint 300 tudományos közleményére 4400 független hivatkozás érkezett, h-indexe 30 feletti). 1998-ban szerezte kandidátusiját, 2002-ben az MTA doktora címet, 2005-ben habilitált. 2011-ben nevezték ki rendes egyetemi tanárnak. Rövid minisztériumi kitérő után a Korányiba tért vissza 2014-ben, ahol jelenleg orvosigazgató, valamint a XIV. Tüdőbelgyógyászati Osztály osztályvezető főorvosa, emellett a Semmelweis Egyetem Népegészségtani Intézetének megbízott intézetigazgatója. Ezt az interjút ez utóbbi pozíciójában készítem.

Ferenci Tamás: Kezdjük egy olyan kérdéssel, ami a blog lelkes olvasóinak minden bizonnyal nem újdonság, de fontosnak tartom feltenni, mert azt hiszem a BCG-oltás kapcsán talán ez az egyik legfontosabb kérdés. Jelesül: mi ellen véd a BCG, és mi ellen nem? Mert az kicsit leegyszerűsített válasz, hogy a „TBC ellen”.

Horváth Ildikó: Azért nagy általánosságban mégis csak azt mondanám, hogy a TBC ellen. Az egy másik kérdés, hogy jól tudjuk, hogy 14 éves korig véd jól, és – ami különösen fontos –, hogy a TBC olyan rendkívül súlyos szövődményei, mint az agyhártyagyulladás ellen véd kimondottan jól, mely esetek jellemzően kicsi gyermekkorban történnének oltás híján.

FT: De mit tudunk a BCG által a felnőttkori TBC ellen adott védelemről?

HI: Azt tudjuk leginkább, hogy a BCG védőhatása felnőttkorra nagyon-nagyon lecsökken. Nehéz megmondani, hogy pontosan mikorra szűnik meg a védelem, kiben szűnik meg, de összességében az látszik, hogy alaposan BCG-zett lakosságban is előfordul felnőttkori TBC (míg a gyerekkori esetek arányát sokkal inkább csökkenti az oltás). Vannak azért adatok a világ különböző részeiről, ezek egyértelműen azt sugallják, hogy nagyjából a fiatal felnőttkor elérésére szépen „kifogy” ez az oltás adta védettség.

FT: Két dolog az, ami ennek kapcsán eszembe jut. Az egyik az, hogy amikor bevezették az oltást, sőt, egészen a 2000-es évekig nagyon nagy divat volt a magyar oltási rendben a BCG-vel történő újraoltás. Ezek száma idővel csökkent, de eleinte tényleg meghökkentően sokszor ellenőrizték a heget, és oltottak újra. Aztán mára ez teljes egészében megszűnt.

HI: Két dolog fontos ennek kapcsán. Az egyik, hogy a heg mérete a védettség szintjével nincs szoros összefüggésben, tehát erre egész biztos nem lehet támaszkodni. A másik, hogy folyamatosan érkeztek az irodalmi adatok – a magyar oltási rend változásai is ezt tükrözték, a legfrissebb ismeretek folyamatos beépítését –, hogy az újraoltás sem nem tolja ki érdemben a védettség hosszát, sem erősebbé nem teszi azt.

FT: A másik, ami bennem felmerült, hogy azt mondja az irodalom, és ezzel összhangban a magyar védőoltási módszertani levél is, hogy ha bármilyen okból is, de 1 éves korig nem adják be a BCG-oltást, akkor később már nem is kell. Ilyen más oltásoknál nincs, így adódik a kérdés, hogy miért? Miért ne lenne értelme később is beadni a BCG-t?

HI: Ezt a BCG – rendkívül komplex – immunológiája magyarázza, egyszerűen van egy immunológiai időablak, amíg a csecsemő szervezete „nyitott” erre az oltásra. Az immunrendszer folyamatos érésen megy keresztül a születés után (is), gondoljunk a Th1/Th2 válasz érésére, és ennek az elején van az az 1-2 éves időablak, amikor a tapasztalatok szerint a BCG oltás – mint környezeti hatás – ki tud alakítani kellően tartós immunmemóriát. Ha később adnánk, akkorra már az érési folyamat úgy módosítaná az immunválaszt, hogy az oltás nem hozna létre megfelelő immunológiai memóriát.

FT: Térjünk rá arra, ami talán a most legizgalmasabb kérdés a BCG kapcsán Magyarországon. Meddig lesz univerzális BCG-vakcináció nálunk? Utoljára erről 2015-ben beszéltünk, akkor azt mondtad, hogy 2012-ben volt az utolsó nagy WHO-s országlátogatás, amikor ez értékelésre került.

HI: Igen, így van. Akkor mi még nem tartoztunk az alacsony TBC-fertőzöttségű országok közé. A WHO rendkívül részletesen elemezte a helyzetet, nemzetközi szakértők bevonásával, és ennek is egy súlyponti kérdése volt, hogy célszerű-e Magyarországon univerzálisan BCG-zni. Ennek nagyon sok vetülete van. Az egyik, hogy a magyar rendszer, vagyis, hogy ez be van kötve az első pár napra, amíg a csecsemők amúgy is kórházban vannak, rendkívül jól működik, és nem csak az előbb említett immunológiai értelemben, hanem technikai szempontból is, hiszen így jól elérhetőek az oltandó csecsemők. Amikor pár éve ezt nem lehetett megcsinálni…

FT: Mert épp oltóanyaghiány volt.

HI: Igen-igen, arra gondolok, szóval akkor néhány hónappal el kellett tolni az oltásokat, és a magyar rendszer ezt is nagyon jól megoldotta. Tervszerűen, folyamatosan mentek oltani, sőt, inkább arról volt szó, hogy a szülők aktívan keresték, hogy mikor oltják már a gyermeküket. Nem tartozik szorosan ide, de egyébként nekem, prevenció iránt elkötelezett orvosként nagyon jó volt látni, hogy a legkülönfélébb szülők is egységesen értették ennek a jelentőségét, és ők maguk is megélik, hogy igenis fontos, hogy a gyerek oltva legyen. Szóval bár végeredményben jól működött a dolog, de azért akkor is látni kell, hogy ez egy bonyolultabb szervezés, nagyobb erőfeszítés.

FT: Gondolom azért nem ez a legfontosabb szempont az univerzális vakcináció kapcsán.

HI: Persze. Hogy előreugorjak, a 2012-es országlátogatás után a WHO egyértelműen állást foglalt amellett, hogy a véleményük szerint az univerzális vakcinációt még 5 évre érdemes fenntartani, és utána újraértékelni a helyzetet. A mutatók már akkor is javulóban voltak, úgyhogy úgy fogalmaztak, hogy ha ez a trend továbbra is megmarad, akkor abszolúte megfontolandó a rizikócsoportokra fókuszált vakcinációra történő áttérés. De, és itt jön a probléma. A rizikócsoportokra fókuszált oltási stratégia egy nagyon kényes dolog. Egyrészt pontosan meg kell tudni mondani, hogy ki a rizikócsoport, és ennek a megmondása nagyon érzékeny kérdés. Akkor most rizikócsoportba tartozik valaki csak azért, mert szerényebb a jövedelme? Vagy mert munkanélküli? Mert az világos, hogy ez a betegség a szegénységgel halmozódik, de hogy ezt hogyan fordítjuk le, az nagyon érzékeny kérdés. Ez a legegyértelműbb mutatója a rizikónak, ez a történelemben mindig is így volt, gyönyörűen látszik, hogy amint javult az életmód, változatosabban lehetett étkezni, kisebb volt a lakásokban a zsúfoltság, úgy javultak a mutatók. Van egy… várj meg is mutatom neked [levesz egy könyvet a polcáról]… van egy könyv, az a címe, hogy a TBC és a háborúk, ebben egy fejezet Magyarországról szól, 1880-ig visszamenő adatokkal, és számomra ebből az a legtanulságosabb, hogy a II. világháború előtti időszak, amikor még nem is volt gyógyszer, akkor is hogyan változott a helyzet. Azt látjuk, hogy már a XIX. század végén is javul a helyzet, iparosodás, javuló higiénia, ivóvíz-minőség, ugye Fodor ekkor alapítja meg a Közegészségtani Intézetet, megértik, hogy fertőzésről van szó, megalakul a Korányi, ezzel parallel szép lassan megy is le az előfordulása a ’20-as évekig, amikor az intézkedések elérik azt a kritikus hatékonyságot, hogy érezhetően még sokkal meredekebbé válik a csökkenés, egészen a II. világháborúig. És számomra a legmeglepőbb az, hogy ez a meredekség, ami ’20 és ’40 között van, nem sokkal marad el, igen, egy kicsivel elmarad, de nem sokkal attól, amit 1950 után produkáltunk, amikor már volt hatékony gyógyszeres kezelés. Tehát a higiénia meg a szegénység rettenetesen fontos ennél a betegségnél.

FT: Ha jól sejtem, azért tetted ezt a kitérőt, hogy megmagyarázd a rizikócsoport problémáját…

HI: Igen, annyiban ez az áttekintés is nagyon fontos, hogy látszik, mennyire nehéz ez, hogy ilyen körülmények között kellene (jól) meghúzni a rizikócsoportok határait. Most gondolj bele, mi alapján? Területileg? Ez legalább kézbentartható, de pontatlan, általában szegény területen is lehet valaki nem szegény, meg fordítva. De ha ettől eltekintünk, ez még akkor is nagyon kényes helyzeteket eredményezhet: egy kis falut persze lehet egységesen kezelni, de Budapestet nyilván nem. Ha szigorúan vesszük, akkor elvileg előfordulhat, hogy az utca egyik oldalát oltani kell, a másikat meg nem. Ez elég abszurd, és nagyon nehezen kivitelezhető, ráadásul mindkét irányból! Simán előállhat az a helyzet, hogy az utca egyik oldala azt fogja mondani, hogy „mi az, az én gyerekem már nem is fontos, hogy nem kell megvédeni?!”, a másik meg stigmának fogja venni, mert ez akkor egyfajta szegénységi bizonyítvány lesz (és tényleg).

FT: Mindent egybevetve akkor azt mondhatjuk, hogy az univerzális vakcináció abbahagyásától nem azért féltek, mert magához az univerzális vakcinációhoz ragaszkodtok, hanem mert az nagyon problémás, amivel helyettesíteni lehetne?

HI: Pontosan. Attól félünk, hogy az univerzalitás híján (ami kiismert, jól bejáratott hazánkban) ezt a járványügyi biztonságot, amiben jelenleg élünk, nem tudnánk fenntartani. Szlovákia néhány évvel ezelőtt eltörölte az univerzalitást, de beletört a bicskájuk, mert utána megnőtt a gyermekkori esetek száma, fókuszáltság ide vagy oda, elsősorban a rossz szociális körülmények között élő csoportban; ezeket a kollégák egyértelműen kontakt fertőzésnek tartják, nagy, rossz életkörülmények között élő családokban egy felnőtt több gyermeket is elfertőz.

[FT kiegészítése: Az interjú után kikerestem ezeket az adatokat, szerencsére nyilvánosan elérhetőek. A jobb oldali ábra mutatja a szlovák helyzetet életkor szerinti bontásban:

A szlovákok 2012-ben szüntették meg az univerzális BCG-vakcinációt, egészen mellbevágó, hogy utána mi történt a gyermekkori esetekkel. A helyzet annyira eldurvult a gyerekek körében, hogy még az összlakosságra számított (bal oldali ábra, fekete vonal) csökkenést is kis híján megállította!

Érdemes mindezt összevetni a magyar adatokkal is:

Jól látszik, hogy az összhelyzet ma már nagyon hasonló nálunk is, viszont minden életkorcsoportban csökkenés van, a gyerekkori esetek pedig szinte ismeretlenek – nagyjából úgy, mint Szlovákiában voltak az univerzális vakcináció eltörlése előtt...]

FT: Mindezek alapján mit gondolsz, mikor lesz újra aktuális a kérdés nálunk?

HI: A WHO-nak megvan erre a kritériumrendszere, számomra talán a legkézelfoghatóbb pont a meningitis basilaris [TBC-s agyhártyagyulladás – FT] előfordulása. Ettől kellene megszabadulnunk, hogy egyetlen se legyen, ráadásul 5 éven keresztül, ehhez képest sajnos még tavaly is volt ilyen eset. Ettől függetlenül a magyar járványügyi helyzet összességében véve örvendetesen javul, előbb-utóbb ki fog kerülni a BCG az oltási naptárból.

FT: Gondolom ezt a BCG mellékhatásai miatt is mondod.

HI: Természetesen, ezt soha nem szabad elfelejteni, amikor egy oltásról beszélünk. Itt is csak kockázat-haszon mérlegelésben érdemes gondolkozni. A BCG esetében a legnagyobb gondot az immunológiailag károsodott csecsemők jelentik, akiket az oltásban lévő kórokozó is megbetegíthet. Ilyen csecsemőből eleve kevés van, mármint olyan súlyosságúból, ami gondot okozhat, az ő egy részüknél is ez felismerhető, ezért nem kapnak oltást, és még aki kap, ott sem mindig lesz belőle baj. Összességében tehát rendkívül ritka, hogy gond legyen, de ha lesz, akkor abból nagyon nagy baj is lehet. Ez egy nagyon fontos ok, ami miatt a WHO is nagyon támogatná egy új, korszerűbb TBC elleni oltás kifejlesztését, eddig sajnos igen kevés sikerrel. A mérleg másik serpenyője, hogy ha szeretnénk megszabadulni ettől a szörnyű kórtól, akkor a védelem azon pilléreit, amik jól működnek – még ha csak egy korosztályban is – azokat népegészségügyi szempontból értelmes megtartani. Azokra támaszkodni kell, és nem akkor kivenni, amikor segítik e cél elérését, hanem majd megnézni, és ha majd azt lehet mondani, hogy olyan jól állunk, hogy már erre sincs szükség, akkor el lehet venni ezt a pillért.

FT: Azaz akkor kétezerhuszonegy, -kettő, -három, … környékén térjünk erre a kérdésre vissza.

HI: Én azt gondolom, hogy igen.