[ Tartalomjegyzék gyanánt > Minőség ]

Ez egy nagyon rövid fejezet lesz – nem azért, mert a téma, a védőoltások állandó előállítási minőségének biztosítása ne lenne fontos (enélkül ugye, hiába is hatásos és biztonságos az oltóanyag, nem beszélhetünk jó gyógyszerről!), hanem azért, mert egy rendkívül speciális kérdésről van szó, ami mélységében vélhetően csak a gyártástechnológusokat érdekli… Itt nincs több célom, mint hogy rámutassak arra, mennyire alaptalan ezzel kapcsolatban egyes védőoltás-ellenesek beállítása, ti. miszerint nagyjából úgy zajlik a védőoltások gyártása, hogy összeöntenek mindenfélét amit a polcon találnak, hogy valójában "5%-nyi szennyeződés megengedett, ami bármi lehet" (ilyet konkrétan olvastam, ez nem ironikus túlzás!) stb..

Aki már hallott bármit a mai gyógyszergyártásról, az tudja, hogy pont ez az, ami aztán – már-már idiotikusan szőrszálhasogató módon – szabályozva van (de erre, már csak a közbizalom fenntartása miatt is, valóban nagy szükség van). Nem nagyon emlékszem olyan botrányra az utóbbi időkből a fejlett világban, amikor egy egyébként hatásos és biztonságos gyógyszerrel specifikusan azért lett volna baj, mert rossz minőségben gyártották le… (Ezzel szemben vontak már vissza vakcinát azért, mert bár az oltóanyagnak semmilyen kimutatható baja nem volt, de áthaladt a gyártási folyamat során egy olyan szobán, aminek a falából levett mintából kitenyészthető volt egy baktérium – ezért aztán visszahívták az összes, szobán áthaladt sarzsot, noha semmilyen szennyeződés nem volt sem az alapanyagokban, sem a végtermékben, de a szobának elvileg sterilnek kellett volna lennie…) De, ahogy mondtam is, ez így helyes.

Azt írtam, az "utóbbi időkből", ez természetesen jó hír, de ne menjünk el amellett, hogy történelmi példákat viszont igenis lehet hozni minőségbiztosítási hibákra, sajnos tragikus végűekre is. Jim ló esetét már említettem korábban, időben hozzá közeli a lübecki katasztrófa: 1930-ban Lübeck városában 256 gyermek olyan BCG-oltást kapott, amelyben gyengítetlen (virulens) Mycobacterium tuberculosis is volt. Ennek következtében 131 gyermek megbetegedett, és sajnos 77 meg is halt. Eredetileg az is fokozta az ijedelmet, hogy felmerült, hogy a tragédia oka az volt, hogy a BCG-oltás visszanyerte a virulenciáját. Az utólagos vizsgálatok kiderítették, hogy szerencsére legalább nem erről volt szó – ma már tudjuk, hogy ez lehetetlen is, a BCG gyengítése irreverzibilis, de ez akkoriban nem volt ennyire nyilvánvaló –, tehát nem az oltásnak magának volt baja, hanem az okozta a tragédiát, hogy egy olyan laboratóriumban állították elő, ahol a gyengített törzs mellett a gyengítetlennel is végeztek kutatásokat, és az utóbbival valahogyan beszennyezték az oltásba szánt törzseket is. Az ezt követő "Calmette-per" során az oltóanyag (és a gyártója) tisztázódott, viszont a lübeckiek közül több embert is börtönbüntetésre ítéltek a laboratóriumi hanyagságért, köztük Georg Dycke-t, a korszak ismert TBC-kutatóját. Számára minden bizonnyal a börtönbüntetésnél is rosszabb volt az önvád, ugyanis ő ötlete volt a lübecki oltási kampány; öt évvel az eset után megtört emberként halt meg. Annak ellenére, hogy az oltóanyag szerepét kizárták, a tragédia évekre, évtizedekre vetette vissza, különösen Németországban, a BCG-oltás használatát. Kissé hasonló eset történt 1955-ben az Egyesült Államokban, amikor az IPV-oltás előállítása során az egyik gyártó, a Cutter Laboratories olyan oltást hozott forgalomba, melyben élő poliovírus is volt. Hogy egész pontosan mi történt, azt soha nem sikerült egyértelműen kideríteni, csak spekulációk vannak; minden bizonnyal szerepet játszott a dologban a Cutter Laboratories relatív gyakorlatlansága ilyen oltóanyag termelésében. A hiba több mint 200 ezer oltást érintett, az ilyennekkel beoltott gyerekek közül 40 ezer poliós is lett, de szerencsére csak enyhe, idegrendszert nem érintő betegséget éltek át. 200-nál lépett fel bénulás és 10 gyermek halt meg. Amerikáról lévén szó, itt aztán még inkább beindultak a pereskedések; a Cutter Laboratories-t – érthető módon, mivel ki sem derült, hogy mi volt a probléma – végül nem találták hanyagságban bűnösnek, de ezzel együtt is több perben kártérítés megfizetésére kötelezték, számos per peren kívüli egyezséggel zárult. Ugyanezen okból büntető jellegű felelősségre vonásra sem került sor, de több érintettet – mind a Cutter Laboratories-on belül, mind a felügyelőszervek köréből – informális eszközökkel félreállítottak, vagy magától lemondott. Az eset évtizedekig éreztette hatását az Egyesült Államokban. (Kevesen tudják, de Magyarországon is volt egy hasonló incidens az '50-es években, amikor tetanusz oltásba került toxoid helyett élő baktérium, de annak szerencsére nem lettek drámai következményei.) Összességében ezek az esetek két dologra is felhívják a figyelmet, egyrészt, hogy ebben a műfajban tényleg rendkívüli óvatossággal és körültekintéssel kell eljárni, mert a hibáknak nagyon súlyos következményeik lehetnek, másrészt, hogy óvatossággal és körültekintéssel még ennél is tovább kell menni, mégpedig a közbizalom fenntartása miatt, az ugyanis aszimmetrikus: az ilyen esetek akkor is képesek megrendíteni a bizalmat az oltásokban, ha egyébként egy száraz kockázat/haszon mérlegelésben mit sem módosítanának az oltás alkalmazásáról való döntésben.

Még egy történelmi eset van, amit feltétlenül érdemes megemlíteni a minőségbiztosítás kérdéskörén belül: a polio-oltások SV40 vírussal való szennyeződése az '50-es évek végén, '60-as évek elején. Az SV40 egy majmokat megbetegítő vírus, ami észrevétlenül – ugyanis a vírust magát csak 1960-ban fedezték fel – bekerült az 1955-től gyártott polio-oltásokba. A probléma mind a gyengített, mind az elölt típusú oltást érinthette, ugyanis a formaldehides inaktiváció az SV40-et nem pusztította el. Amerikában 1963-től biztosan mentesek a polio-oltások az SV40-től, de a volt szovjet blokk országaira nincs megbízható adat, egyes vélemények szerint bizonyos területeken akár a '80-as évekig használhattak SV40-nel szennyezett oltásokat. Hogy ez miért probléma? Mivel ez egy majmokat megbetegítő vírus, így első ránézésre legfeljebb nem megnyugtató a jelenléte, de sajnos a valóságban rosszabb a helyzet. Már a '60-as években felfedezték, hogy kimutatható a jelenléte bizonyos emberi tumorokban; ez persze még nem sokat jelent, hiszen ebből nem tudhatjuk, hogy a tumor amúgy is kialakult volna, vagy az SV40 oka is volt annak. E kettőt nagy bizonyítóerővel csak kísérletes úton lehet elkülöníteni, tehát SV40-nel való szándékos megfertőzéssel. Érthető okokból ilyet csak állatokon végeztek el, és itt jött a második, még rosszabb hír: bizonyos állatmodellekben tényleg rákkeltőnek bizonyult (és ez már valódi okozatiság!). Persze kérdés, hogy ez emberekre igaz-e, hiszen ilyen szempontból az állatkísérletek nem mindig perdöntőek. Itt nyilván csak megfigyeléses, epidemiológiai jellegű bizonyítékokra támaszkodhatunk; ilyenre viszont nem nehéz: össze kell hasonlítani – jellemzően kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálattal –, hogy az SV40-nel szennyezett oltással oltottak körében magasabb-e a rákkockázat, mint az SV40-nek ki nem tett személyek körében. E vizsgálatokat elvégezték, és ha nem is tökéletesen egységesen, de meggyőző többségben negatívak lettek. Jelenlegi tudásunk szerint tehát, ha van is ilyen rákkockázat-növelő hatás, az olyan extrém kicsi, hogy még sok tízmillió fős mintákon sem mutatható ki egyértelműen. Meg kell azonban hagyni, hogy a dolognak volt egy kis "ez csak a mázlin múlt, hogy megúsztuk" jellege, ami újabb intő példa a minőségbiztosítás fontosságának aláhúzására.

E történelmi példák után térjünk vissza a jelenbe, és nézzük meg, hogy manapság milyen előírások igyekeznek megakadályozni, hogy ilyen vagy ehhez hasonló eset valaha újra előfordulhasson! (Legalábbis a fejlett világban – tegyük hozzá. Sajnos más országokban, például a Távol-Keleten még mindig sok gond van a gyógyszeripar minőségbiztosításával.) A termelési minőségbiztosítás központi irányelve az ún. helyes gyártási gyakorlat (Good Manufacturing Practice, GMP) irányelv. Ennek használatát Magyarszágon az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek gyártásának személyi és tárgyi feltételeiről szóló 44/2005. (X. 19.) EüM rendelet írja elő; egységes európai változata az EudraLex kódex 4. kötete. (Most nem beszélve az ezernyi kapcsolódó irányelvről, rendeletről és egyéb szabályozásról, pl. WHO követelményekről.) Ez részletesen szabályozza a termelés során követendő gyakorlatokat, 241 oldalban, 19 melléklettel… Szabályozza a minőségirányítást, a személyzetet, a helyiségeket és berendezéseket, a dokumentációt, a gyártást, a minőség-ellenőrzést, a szerződésen alapuló gyártást és analízist (bérmunkat) a panaszok kezelését és forgalomból való kivonást, valamint az önellenőrzést. Mindenkit megkímélek attól, hogy részletesen ismertessem, hogy milyen szabályok vonatkoznak az elsődleges csomagolóanyagokat tároló helyiségek padlózatának illeszkedésére, a tartályokon alkalmazott feliratok formájára, és arra, hogy a felhasznált kromatográfokat mikor kell fertőtleníteni…

Ezen felül az egyes védőoltásokhoz a törzskönyvezés során saját minőségbiztosítási tervet is le kell adni, melyekről a centralizáltan törzskönyvezett gyógyszerek ún. Scientific Discussion-jében olvasni is lehet, teljesen nyilvánosan. Érdemes megnézni egy ilyet: összetevőről-összetevőre (legyen szó akár segéd- akár hatóanyagról) tartalmazza a gyártás részleteit, a felhasznált összetevő pontos karakterizációját és specifikációját, a stabilitásvizsgálatát, továbbá a végtermék gyártásának részleteit (odáig lemenően, hogy milyen osztályú laminár flow-ban liofilizálják a megfelelő komponenst), a végtermék specifikációját, az elvégzett biztonsági ellenőrzéseket és a végtermék stabilitásvizsgálatát.