Korábban már többször eszembe jutott, hogy a blog írásait lehetne interjúkkal is színesíteni, volt is egy-két ötletem, hogy melyik infektológussal lehetne érdekes riportot készíteni, de ez aztán elsikkadt. Most azonban úgy adódott, hogy visszatértem erre az ötletre, sőt, meglepő módon az első alany nem is infektológus, védőoltási szakértő vagy hasonló lett, hanem egy bioetikus, Dr. Szebik Imre. Ezúton is köszönöm neki, hogy vállalta az interjút!
(Háttér: nemrégiben részt vettem egy beszélgetésen a védőoltások kapcsán, ahol Szebik Imre is meghívott hozzászóló volt. Az egész beszélgetés hangulata olyan volt, hogy végig az volt a benyomásom, hogy nem tud nagyon sok gondolatot elmondani, amit egyébként szeretne, ráadásul úgy éreztem, hogy ezek fontos gondolatok lennének, olyan elvek, amiket én is vallok. Ezért a beszélgetés után emailben megkerestem, mert szerettem volna lehetőséget adni, hogy nyugodtabban, a részletekre is kitérve át lehessen beszélni ezeket a kérdéseket.)
Névjegy: Dr. Szebik Imre 1991-ben szerzett orvosi diplomát a Semmelweis OTE-n. Posztdoktori ösztöndíjasként dolgozott a montreali McGill Egyetem Klinikai Kísérleti Kutatócsoportjának Orvosbiológiai Etikai Csoportjánál, ahol 1999-ben kísérletes orvostudományban (bioetikai specializáció) mesterfokozatot is szerzett. Szintén dolgozott posztdoktori ösztöndíjasként a houstoni Texasi Egyetem MD Anderson Rákkutató Központjának Klinikai Etikai Tanszékén. Hazatérése után 2003-ban jogi szakokleveles orvos képzettséget szerzett, PhD fokozatát 2005-ben védte meg, „A génterápiás technikák klinikai alkalmazásának etikai kérdései” címmel. Egy évtizeden át tagja a SOTE majd az ETT Tudomány- és Kutatásetikai Bizottságának, az Európai Bizottság bioetikai szakértője. Jelenleg a Semmelweis Egyetemen Magatartástudományi Intézetében oktat bioetikát, valamint végez kutatómunkát, elsősorban a genomika, a biotechnológia és a szülészet etikai vonatkozásai kapcsán.
Ferenci Tamás: A magam részéről nagyon fontosnak tartom az etikai szempontok érvényesítését (most az egész védőoltásos kérdéskörtől teljesen függetlenül is) az orvostudományban, így mielőtt belevágunk, azzal szeretném kezdeni, hogy ragadjuk meg az alkalmat, hogy kicsit „népszerűsítsd” a tudományágadat. Ezen belül is különösen – mivel szerintem sokaknak nem világos ez – kérlek mesélj arról, hogy mit csinál egy bioetikus: milyen problémákkal foglalkozik, milyen eszközökkel, hogyan…? Reggel nyolcra bejössz, és etikát gyártasz?
Szebik Imre: A bioetika alapvetően az orvostudomány, a biológia, a biotechnológia etikai kérdéseivel foglalkozik, és mint ilyen, egy interdiszciplináris tudomány. Most, így a XXI. század elején a filozófia, a teológia, a jog, a biológia és az orvostudomány területének képviselői foglalkoznak ezzel a témával a legtöbbet. Ez alapvetően egy elméleti stúdium, noha létezik sok empirikus kutatás is, például fölmérni azt, hogy mennyire valósul meg a tájékozott beleegyezés egy beavatkozás kapcsán.
FT: Most már rátérve a védőoltásokra (nyilvánvalóan itt elsősorban a kötelezőségnek vannak etikai vonatkozásai, annak viszont nagyon is), itt is szeretnék kicsit távolabbról indítani. Jelesül: úgy általában, védőoltásoktól függetlenül milyen kritériumokat szab a bioetika arra, hogy mikor tehető egy orvosi beavatkozás – bármilyen beavatkozás – kötelezővé? Abból kiindulva, hogy egy fogtömést szinte senki, egy konyhakéssel a kezében dühöngő őrült gyógyszerezését pedig szinte mindenki kényszerítené, én arra gondolok, hogy elsősorban a másokra gyakorolt hatás a perdöntő, de ennek biztos vannak „tudományosabb” kritériumai is a bioetikában, gondolom ezt sokat kutatták.
SzI: Itt két fontos érték konfliktusáról beszélünk, amikor valamilyen beavatkozást kötelezővé teszünk. Az államnak van egy alkotmányos életvédő szerepe, ami egy fontos érték, tehát fontos, hogy az emberek életét megóvjuk, de ez nem abszolút érték. A másik érték pedig az emberek akaratának a tisztelete, az emberi autonómia tisztelete, tehát, hogy lehetőség szerint ne történhessen semmilyen beavatkozás beleegyezés nélkül. Ez is egy nagyon fontos érték, de ez sem abszolút érték. Amikor a két érték konfliktusba kerül, akkor kell eldöntenünk, hogy az adott esetben melyik a fontosabb. Erre nincsen sajnos „mérhető”, vagy jól megfogalmazható döntési szabály, azaz, hogy mikor fontosabb az életvédő szerep és mikor fontosabb az autonómia tiszteletben tartása. Általában azt gondoljuk, hogy minden egyes kötelező beavatkozást nagyon jól megindokolhatóvá kell tenni. A pszichiátriai betegségeknél például jellemzően az ön- és közveszélyesség az a kritérium, amikor indokoltnak látjuk a kényszerbeavatkozásokat is. De már az életveszélyben lévő emberek megmentésének lehetőségét is különbözőképpen szabályozzák a különböző országok: a „közvetlen életveszély” megítélése eltérő lehet, Magyarországon ilyenkor kötelessége az orvosnak életmentő beavatkozást nyújtani, ez nem minden országban van így.
FT: De ez nem minősül paternalizmusnak? Mert itt tényleg csak saját magától véded az embert.
SzI: De, abszolút mértékben. Ugyanúgy, mint a biztonsági öv meg a bukósisak kötelezővé tétele. Mint említettem, ez az államnak az alkotmányos életvédő szerepe.
FT: Tehát akkor megállapítottuk, hogy bizonyos esetekben még akkor is elfogadható a kötelezés, ha másra nem is jelent kockázatot a magatartás?
SzI: Így van, igen.
FT: És mi van akkor, legyen ez a második szcenárió, ha bejön az a faktor, hogy másra nézve is kockázatot jelenthet a magatartás?
SzI: Az előbbi példádban szereplő pszichiátriai eset, ha most ilyen szemmel nézzük, tehát nem a magára, hanem a másra való veszélyesség szempontjából, akkor viszonylag egyszerű helyzet, hiszen könnyű belátni, hogy a kötelezésnek elég kemény indoka van, ezt nem is nagyon szokták vitatni. Akkor bonyolódik az ügy, ha a veszély időben vagy térben távolabbi, például valaki HIV-pozitív és nem kívánja a partnereit erről tájékoztatni. Ez már nehezebb kérdés, hogy ilyenkor milyen kényszerintézkedéseket lehet tenni.
FT: És mit mond erről a bioetika?
SzI: Alapvetően itt is ez a két érték kerül konfliktusba, de itt azt mondjuk, hogy ez nem egy elfogadható magatartás, ezért ha az orvos megtudja, hogy a HIV-pozitív betege nem kívánja tájékoztatni a partnereit, illetve nem kíván lépéseket tenni a fertőzés átadásának megelőzésére, akkor – amennyire csak tudja – kötelessége erről a partnereit értesítenie.
FT: Akkor azt hiszem most érkeztünk el a lehetséges kombinációk legzűrösebbikéhez: mi van akkor, ha mindez ráadásul egy profilaktikus (megelőző) intézkedéshez kapcsolódik? Tehát ha nem is egy már fennálló állapotról beszélünk, hanem egy jövőbeli lehetőséget akarok kizárni. Mint a védőoltásoknál…
SzI: Ha szakmailag elégséges adatunk van arra, hogy egy beavatkozással megelőzhetünk valamilyen kedvezőtlen kimenetet, például egy járvány kitörését, akkor az egy nagyon fontos érdek, de az emberek autonómiájának a tisztelete ekkor is egy fontos érdek, tehát attól még, mert megelőző az intézkedés, ebben az esetben is ugyanaz a konfliktus. Ennek megfelelően ekkor is van, illetve lehet létjogosultsága annak, hogy az állam kötelezővé tegyen egy beavatkozást. De itt is – mint minden kényszerintézkedésnél – az államnak kötelessége megindokolnia azt, hogy miért alkalmazza ezt a kényszerintézkedést, (orvos)szakmailag is és etikailag is, és kötelessége ezeket az érveket világosan és tisztán a közösség elé tárni.
FT: Amire nagyon kíváncsi lennék ezen a ponton (az indoklási kötelezettség teljesen világos, és személy szerint is mélységesen egyetértek ebben), hogy lehet-e szabni valamiféle mércét? Mert ugye eddig arról beszéltél, hogy egy értékkonfliktus van, aminek az egyik serpenyőjében a megelőzhető fertőző betegség jelentette fenyegetettség van, és ez minél magasabb, annál nagyobb a súly, ami a mérleg ezen serpenyőjében van, a másik serpenyőjében van az az állandó súly, amit az autonómia és az emberi méltóság tisztelete jelent; és amikor az előbbi fenyegetettség elég nagy, akkor a mérleg abba az irányba billen. De ebben a fenyegetettségben hol a határ? Abban valószínűleg mindenki egyetértene, hogy mondjuk sárgaláz ellen nem lenne etikus kötelezően oltani mindenkit, hiszen a sárgaláz-fenyegetettségünk elég alacsony, de másrészről sokan egyetértenek, hogy kanyaró ellen meg igen. De mit mond erről a bioetika, hol húzzunk ebben határt?
SzI: Ebben nem tudok egzakt mérőszámot mondani. Például a korábban használt polio vakcinánál [a tisztán OPV-t használó oltási stratégiáról van szó, amit Magyarország is folytatott 1992-ig – FT] az emberek megvédése azzal járt, hogy minden 70 ezredik magától az oltástól bénult le [az OPV, szemben a ma használatos IPV-vel, élő vírust tartalmazott, ezért rendkívül ritkán, de maga is tudott bénulást okozni; ez 1992 óta szerencsére már nem fordulhat elő – FT]. Ennek a számnak a pontos meghatározása, tehát, hogy a 70 ezer mennyi is pontosan, természetesen epidemiológiai kérdés, de hogy ezt elfogadhatónak tartjuk-e a többi ember megvédése érdekében, illetve 700 ezret, 70 ezret vagy 7 ezret is elfogadhatónak tartunk-e, ez már értékválasztás kérdése. Erre nincsenek irányelvek, ez társadalmi, s politikai kérdés is (nyilván nem pártpolitikát értve ez alatt). Félreértés ne essék, a szakmai információk nagyon fontosak, tehát pontosan érdemes feltárnunk azt, hogy hány ember életét mentjük meg azzal, hogy a beavatkozást kötelezővé tesszük, és hány embernek okozunk kárt, és nyilván a 70 ezer vs. 1 az egy igen erőteljes arány (nem is nagyon vitatta senki sem a polio elleni oltás kapcsán), de hogy milyen arányt vagyunk hajlandóak elfogadni, az ezzel együtt sem tisztán szakmai kérdés. Ami viszont egyértelműen fontos etikai szempontból, hogy minden ilyen döntést transzparenssé kell tenni. Azért is, hogy a számok valósak legyenek, tehát a szakmai-módszertani hibák feltárása nagyon fontos, mind a két oldalon, az 1 és a 70 ezer oldalán is.
FT: Nagyon egyetértek.
SzI: Nem szeretném, ha valaki úgy érezné, hogy ezek a kérdések az oltás hasznát kérdőjelezik meg, erről szó nincs – de ettől még, abban a pillanatban, hogy nem csak ajánlunk, de kötelezünk, az ilyenek is fontossá válnak. A polio elleni oltás hasznát amúgy magam is személyesen láthattam, több évig dolgoztam orvosként a Baba utcában [a Légzésrehabilitációs Intézet orvosi köznyelvben használt neve, itt ápolják az ’50-es évek magyar polio járványainak azon szívszaggató sorú áldozatait, akiket 60 évvel ezelőtt gyerekként vastüdőbe raktak, és mesterséges lélegeztetéshez kötve élték le életüket – FT].
FT: Tehát akkor összefoglalva azt mondod, hogy az, hogy a 70 ezer az mennyi, az egy orvosszakmai kérdés, de az, hogy ez nekünk elfogadható-e (különösen a kötelezéshez), az már egy értékválasztás kérdése? Jól értelek?
SzI: Abszolút! A legkézenfekvőbb példa, hogy egyes országok oltásokat kötelezővé tesznek, mások nem, még ha a betegség elterjedtsége, a populáció összetétele stb. hasonló is – noha az orvosi ismeretek mindenhol azonosak. A társadalmak kockázatvállaló vagy épp kockázatkerülő képessége azonban eltérő, s másképp ítélik meg adott esetben a kényszer alkalmazásának társadalmi hasznát és kárát.
FT: Sőt, az orvosi tények egyezése miatt az oltási naptárak is igen hasonlóak, csak a címke tér el, hogy kötelező vagy ajánlott.
SzI: Így van, pontosan, tehát ebből is látszik, hogy itt nem orvosszakmai különbség van, csak etikai illetve társadalmi és politikai okokból ítélik meg máshogy a kérdést.
FT: Világos. A következő dolog, amit meg akartam kérdezni, tulajdonképpen csak a kötelezés egy speciális aspektusa, de azt hiszem érdemes rá külön is kitérni, pláne, mert a védőoltásoknál nagyon tipikus, hogy megjelenik, ez pedig a gyermekekről döntés kérdése. Nyilván minden magát felvilágosultnak gondoló rendszerben hagyni kell autonómiát a szülőknek a gyermeknevelésről szóló döntésben – ideértve akár egészségügyi relevanciával is bíró döntéseket –, márpedig a döntéshez való jog szükségszerűen magában foglalja a rossz döntéshez való jogot is, de itt is elmondható, hogy vannak korlátok. Valószínűleg kevesen gondolják, hogy egy szülőnek joga van olyan döntést hozni, hogy a gyermeke pusztán a fénnyel is jól tud táplálkozni. (A példa bármilyen valós eseménnyel való egybeesése természetesen csak a véletlen műve.) A kérdésem tehát itt is: hol húzzunk vonalat? Mi a limit? Milyen segítséget ad a bioetika ennek meghatározásához?
SzI: Igen, itt is a maradandó károsodás megelőzése illetve a közvetlen életveszély elhárítása az, amiben többnyire konszenzus van. Ha tehát például egy gyermeknek súlyos szívfejlődési rendellenessége van, ami az orvosi megítélés szerint nagyon rövid időn belül a gyermek halálához vezetne, de létezik műtét, ami 70%-os valószínűséggel megmenti az életét, akkor helye lehet a kötelezésnek is az elvégezésére. De vannak kevésbé egyértelmű határhelyzetek, például a gyermekonkológiában, amikor a kezelés nélkül várható kimenetel ugyanilyen rossz, az előző példához hasonlóan, viszont az előző példával szemben – néhány különösen szerencsétlen esetben – nincs ennyire egyértelműen hatásos kezelésünk sem. Az alapszempont természetesen itt is a gyermek életének megmentése, mint érték, de ilyenkor már nem tudunk olyan pontosan nyilatkozni a kötelezőség helytállóságáról. Hozok egy távolabbi példát, hogy világos legyen, hogy miért mondom ezt: ha csak néhány százaléknyi előny várható, az olyan, mintha köteleznénk a gyermeküket autóban szállító szülőket arra, hogy konkrétan adott gyártmányú gyermekülést használjanak (hiszen néhány százaléknyi különbség biztos van az egyes ülések nyújtotta védelemben). Ezt nem tesszük, megengedjük a szülőknek, hogy adott esetben a teljesen azonos árú ülések közül is a rosszabbat válasszák, tehát megengedjük a rossz döntést. Azaz, ha a gyermek kockáztatásának a mértéke egy adott pont alá esik, már nem élünk a kötelezés eszközével. Nehéz kérdés, hogy hol van ez a határ, de ha nem lennének ilyen határhelyzetek, akkor nem lenne szükség bioetikára sem…
FT: De mégis, hogyan lehet meghatározni ezt a limit?
SzI: A bioetika erre nem tud konkrét, számszerű választ adni, de erre lehet, hogy nincs is szükség: nagyon sok esetben már az is segítség a döntéshozatalban, ha feltárjuk, hogy milyen konfliktusok vannak, sokszor nem is a megoldás a legfontosabb, hanem az oda vezető út, például ha explicitté tesszük, hogy milyen mérlegelendő szempontok vannak. És így segítjük, hogy – például – az orvosok és a szülők érdemben párbeszédet tudjanak folytatni.
FT: Az utolsó kérdés, amit fontos témaként meg szeretnék még említeni: felhoztál egy nagyon fontos kérdést a beszélgetésen, ami ott félig-meddig elsikkadt, ez pedig a transzparencia ügye. Azért szeretném, ha erről most is beszélnénk, mert egyrészt nekem szívügyem, másrészt mert Magyarországon látok bajokat ezzel kapcsolatban, a védőoltások terén is (utalok csak az oltást követő nemkívánatos események gyűjtésére). Mik – úgy általában – az ide kapcsolódó etikai megfontolások?
SzI: Ide elég sok minden tartozik, mondjuk a tájékozott beleegyezés. Persze azoknál a védőoltásoknál amik kötelezőek, nem szükséges a szülők beleegyezését kérni…
FT: De tájékoztatni akkor is kell!
SzI: …igen-igen, így van, ez az orvos feladata, és nem csak arra vonatkozóan, hogy „holnapután fogom beoltani a gyereket”, hanem arról is, hogy a védőoltás miért szükséges, mik az előnyei, hasznai, mik a kockázatai, sőt tágabb értelemben akár arról is, hogy miért kötelező ez a védőoltás. Azt gondolom – ahogy erről részben már beszéltem is –, hogy ha egy beavatkozást kötelezővé teszünk, akkor mindenképp fontos feladata, sőt, kötelessége az államnak, hogy ezt megindokolja, adott esetben folyamatosan megindokolja, tehát, hogy időszakonként beszámoljon arról, hogy ezt a védőoltást továbbra is kötelezőnek tartjuk…
FT: És hogy miért!
SzI: …így van, pontosan, ennek az indoklása, szisztematikus tudományos elemzés alapján (például, hogy ahol nem oltanak kötelezően ott éppen milyen járványok léptek fel stb.), hogy az oltottság az éppen aktuális tudásunk alapján életreszóló-e, vagy milyen hosszú védettséget ad és így tovább. Mindezen adatokra azért van szükség, hogy partnereknek tekinthessük a szülőket. És nagyon fontos, hogy ne riogassunk megalapozatlanul fertőzésekkel, és ne mondjuk azt például egy oltásról, hogy életre szóló védettséget ad, ha még csak 5 vagy 10 éven keresztül vizsgáltuk a beoltottakat. A tudományosan megalapozott információ elengedhetetlen az orvostudomány vívmányaival kapcsolatos bizalom kialakításához és fenntartásához.
FT: Ezzel mélyen egyetértek.
SzI: Ha kötelezünk (amúgy bármire is, nem csak az oltásoknál), annak vannak „társadalmi kárai” is, különösen Magyarországon, ahol az állammal szemben van egy komoly bizalmatlanság, és emiatt ha valamit pusztán erőből próbál elérni, az várhatóan hatványozottan fog ellenérzést kiváltani. Már csak ezért is érdemes ezt minél transzparensebbé tenni, az erről szóló döntéseket, a kommunikációjukat, hogy ezt elkerüljük. Elmondani, hogy milyen adatok és számítások alapján tesszük az oltást kötelezővé.
FT: Engem például eléggé szíven ütött, ha már itt tartunk, hogy a PCV-t úgy sikerült kötelezővé tenni, hogy egyetlen szám nem hangzott el indoklásként, vagy, hogy egyáltalán milyen megfontolások mentén született meg ez a döntés. Jó, nem mondok igazat, egy érv elhangzott, jelesül, hogy már így is szinte mindenki választotta – ami kétségkívül remek ellenérv a kötelezőséggel szemben… Mert érted, ha rajtam múlna, egy ilyen döntéshez 30-50-100 oldalas anyagot kéne mellékelni, amelynek minden mondata alátámasztott, hogy milyen szempontokat mérlegeltünk, annak mi lett az eredménye, mik a várható hatások stb. stb., azt hiszem ez elvárható lenne. Azóta hallottam ugyan egy-két jobb érvet, de ettől még szerintem mégis csak abszurd, hogy ennyi volt egy új kötelező oltás bevezetésének az indoklása, nulla karakter nyilvánosan elérhető anyag írásban és 30 másodperc egy sajtótájékoztatón.
SzI: Igen, ehelyett kellene – tudom, hogy „szép szlogennek” hangzik, de akkor is – a kommunikációt tudományos alapokra helyezni, hogy ne ijesztgessünk, ne tegyünk megalapozatlan kijelentéseket, se pro, se kontra. Ne riogassunk az oltás olyan szövődményeivel, amik tudományosan nagyon kevéssé bizonyíthatóak, vagy még annyira sem, ugyanakkor pedig ne gyilkosozzuk le azokat a szülőket, akik másképp gondolkodnak. Egy plurális társadalomban élünk, mindig lesznek ilyenek, de azt gondolom, hogy a tisztességes párbeszéd többre vezet, mint az érzelmek által vezetett vagdalkozás, mindkét oldalról.
FT: Azt hiszem ez a gondolat tökéletes lezárása is az interjúnak, köszönöm szépen!
SzI: Én is köszönöm!
