A BCG egy meglehetősen ellentmondásos oltás, amellyel kapcsolatban számos félreértéssel találkozhatunk.
Az első problémát annak tisztázása jelenti, hogy pontosan mi ellen véd a BCG. A többség valószínűleg rávágná: a tuberkulózissal szemben. (Röviden: TBC vagy TB.) Ez azonban nem teljesen pontos, a TBC ugyanis elég sok formát tud ölteni. Klasszikusan szokás bél- és tüdő TBC-ről beszélni, az előbbinél a kórokozó a szájon keresztül jut be, főleg TBC-s tehén tejével, ma már azonban ez szerencsére extrém ritka a fejlett világban, többek között a tej pasztörizálásának köszönhetően. Ennek megfelelően a továbbiakban ha TBC-t említek, mindenhol a tüdő TBC-re (pulmonalis TBC-re) gondolok, mely formánál a kórokozó a légutakon keresztül jut be.
A TBC kórokozója a Mycobacterium tuberculosis. A kórokozó leggyakrabban egy TBC-s beteg köhögése során ürülő nyálcseppekkel jut be a szervezetbe. A légutakon keresztül eléri a tüdőszövetet, ahol a szöveti makrofágok bekebelezik és megpróbálják elpusztítani. (A makrofág a veleszületett immunrendszer igen fontos sejttípusa, számos funkciója közül az egyik leglényegesebb az, hogy a szervezetbe jutó idegen anyagokat, például a kórokozó baktériumokat bekebelezi.) A mycobacteriumok, különösen a TBC kórokozója azonban ellenáll ennek, és csak akkor adja meg magát, ha a makrofágok segítséget kapnak a specifikus immunrendszer sejtjeitől, nevezetesen a segítő T sejtektől (T helper, vagy Th sejtek). A TBC elleni immunválaszban a Th1 sejtek, azaz a celluláris immunválasz a meghatározó: a TBC egy nevezetes példa arra, amikor egy kórokozó elleni védekezésben – ideértve a védőoltás által kiváltott immunválaszt is – az antitesteknek szinte nincs is szerepük.
A Th1 immunválasz segítségével a mycobacteriumok nagy része elpusztul vagy ártalmatlanítódik olyan módon, hogy a mycobacteriumot hordozó makrofágok körül kialakuló krónikus gyulladás elhatárolja őket a környezettől. Az ezekben a gócokban megmaradó kórokozókat a Th1 sejtek tartják állandó ellenőrzés alatt, elég erős immunválasz esetén előbb-utóbb elpusztítva őket, de ha erre nem is kerül sor (látens TBC), akkor is igaz, hogy ha véletlenül újból szaporodni kezdenének (reaktiváció), akkor a Th1 sejtek azonnal intézkednek a szaporodás leállításáról.
A TBC legveszélyesebb formája, ha – a fentiekkel szemben – a baktérium szóródni kezd a szervezetben. Ez elsősorban primer (elsődleges) fertőzésben jöhet létre, a fertőzés korai időszakában, amikor még nincsenek a kórokozóra elkötelezett Th sejtek (a hatékony T-sejtes immunválasz kialakulása legalább 1-2 hetet vesz igénybe!), vagy szóródhat a mycobacterium a T sejteket érintő veleszületett (pl. súlyos kombinált immundefektus) vagy szerzett (pl. AIDS) immundefektusban, amikor elmarad a makrofágokat segítő Th sejtes immunválasz. Mivel ilyenkor a baktérium szaporodása alig korlátozott, szétszóródhat a tüdőben (miliáris TB), bejuthat a véráramba és más szervet is károsíthat: agyhártyát (TB meningitis, meningitis tuberculosa vagy más szóval meningitis basilaris), a csontokat, csigolyákat, vesét, mellékvesét, az ivarszerveket és más szerveket is. Ez a folyamat tehát a primer fertőzéshez kapcsolódik, általában csecsemő- és kisdedkori fertőzésben. Második lehetőség a szóródásra a látens fertőzés fellángolása, amely általában szerzett immunhiányos állapotokat kísér. Ez lehet az AIDS, de akár csak krónikus táplálkozási hiány, vagy más okból leromlott általános állapot is.
Mindezeket összefoglalóan mutatja a következő ábra.
Összefoglalva a fentieket, a köznyelv TBC alatt legtöbbször a nem szóródó, pulmonalis TBC-t érti, mely főképp felnőttek esetén népegészségügyi probléma. A legveszélyesebb, szóródással járó formák (miliáris TB, TB meningitis) elsősorban kisgyerekeket és immunológiailag károsodott személyeket betegítenek meg. Ezek – a felnőttek pulmonális TB-je, a gyermekkori miliáris TB és a gyermekkori TB meningitis – jelentik a három legfőbb népegészségügyi kérdést, melynél a BCG védőoltástól eredményt várhatunk.
A fentieket azért kell szétválasztani, mert a tapasztalatok szerint a BCG hatásossága jelentősen eltér az egyes formákat illetően, ezért én is e szerint haladva fogom ismertetni az eredményeket.
A különbség oka egyébként dióhéjban a következő. A BCG oltás specifikus Th1 immunválaszt vált ki, amelynek köszönhetően hosszú életű Th memóriasejtek alakulnak ki. A fertőzést (a kórokozó bejutását és a szaporodás megkezdését) nem akadályozza meg, de a memóriasejtek gyors aktiválódása gátolja a Mycobacterium tuberculosis szaporodását és szóródását; ezzel kivédi a primer fertőzés súlyos következményeit. Mivel a kórokozó reaktiválódása vagy az ismételt infekció csak akkor okoz betegséget, ha a T-sejtes védekezés csökken (ezzel együtt csökken az oltás következtében kialakuló védettség is) ezért a reaktiválódáshoz kapcsolódó betegség ellen nem nyújt védelmet a BCG oltás.
Ennek fényében nem meglepő, hogy a három említett formából kettő esetében nincs sok kérdés: a BCG egyértelműen jó hatásossággal, megbízhatóan véd a gyermekkori miliáris TB és a TB meningitis ellen ép immunválaszú személyekben; ezt számos, egymástól függetlenül elvégzett vizsgálat megerősítette. Az itt következő ismertetések során használom a hatásosság klinikai vizsgálatai kapcsán bevezetett fogalmakat a különböző vizsgálati elrendezésekre.
Rodrigues és mtsai 5 randomizált kontrollált vizsgálatot és 8 eset-kontroll vizsgálatot elemeztek együtt; azt találták, hogy nincs lényeges heterogenitás az eredményeikben, a BCG átlagos hatásossága miliáris TB és TB meningitis ellen 80% (86% a randomizált kontrollált vizsgálatokban (95%-os CI: 65%-95%) és 75% az eset-kontroll vizsgálatokban (95% CI: 61%-84%) ).
Colditz és mtsai kifejezetten újszülöttekre és gyermekekre vizsgálták a kérdést. 5 tanulmány egyesítése alapján azt találták, hogy TB meningitis ellen a BCG hatásossága 64% (95%-os CI: 30%-82%), 3 tanulmány egyesítése alapján a miliáris TB ellen a hatásossága 78% (95%-os CI: 58%-88%).
Trunz és mtsai egy sokkal frissebb metaanalízisükben az előbbiekre építve, de azokat újabb tanulmányokkal bővítve végeztek elemzést. Arra a megállapításra jutottak, hogy a BCG hatásossága a TB meningitis ellen, immár 14 tanulmány együttes vizsgálata alapján, 73% (95%-os CI: 67%-79%), a miliáris TB ellen, 4 tanulmány alapján, 77% (95%-os CI: 58%-87%).
Összefoglalva, a rendelkezésre álló erős bizonyítékok alapján nyugodtan kijelenthető, hogy a BCG-oltás jó védelmet nyújt a gyermekkori miliáris TB és a TB meningitis ellen.
Kiegészítésként megjegyzem, hogy a BCG, bár kevésbé stabilan, de védelmet nyújt a gyermekkori TB (mármint a pulmonális) ellen is. (Igaz, ez jóval kisebb népegészségügyi probléma.) Colditz és mtsai szerint a BCG hatásossága erre 4 randomizált kontrollált vizsgálatból becsülve 74% (95%-os CI: 62%-83%), 9 eset-kontroll vizsgálatból becsülve 52% (95%-os CI: 38%-64%).
Ennél összetettebb a helyzet a felnőttkori (pulmonális) TB-t illetően. Itt jön elő a BCG-vakcina egyik legklasszikusabb jellemzője: az, hogy a különböző tanulmányok olyan drasztikusan eltérő hatásosságokról számoltak be, hogy azokat szintetizálni is nagyon nehéz. Ez a jelenség tényleg extrém mértékű: a különböző tanulmányokban a hatásosság lényegében a 0%-tól a 80% felettig terjed. Ebben a vonatkozásban tehát nem is igazán az a kérdés, hogy most akkor végül is mennyi a BCG hatásossága a felnőttkori pulmonális TB ellen (azért majd erre is visszatérek), hanem az, hogy miért ennyire különbözőek az eredmények. Erre számos magyarázat jelent meg; a téma még nincs lezárva, de ez ügyben ténynek tekinthető, hogy a vakcina hatásossága az Egyenlítőtől távolodva nő (mi tehát jó helyzetben vagyunk); elfogadott, hogy a variabilitás nagyjából 40%-át magyarázza az, hogy milyen szélességi fokon végezték el a vizsgálatot.
Hogy mégis mondjak azért valami konkrétumot (de ismétlem, ezt óvatosan kell kezelni, ilyen heterogenitás mellett kérdéses, hogy mennyi értelme van egyáltalán metaanalízist végezni), Colditz és mtsai azt találták, hogy a randomizált kontrollált vizsgálatokban a BCG hatásossága a felnőttkori tüdő TBC ellen 49% (95%-os CI: 34%-70%) 15 vizsgálat alapján, az eset-kontroll elrendezésű kutatásokban pedig 50% (95%-os CI: 39%-64%) 10 vizsgálat alapján.
A BCG-oltás hatásosságának vonatkozásában figyelemreméltó konkrét példát jelentenek a '80-as évek svéd adatai. Svédországban 1975 áprilisában hagyták abba az újszülöttek általános BCG-vakcinációját, és tértek át a rizikócsoportokra célzott oltásra. Ennek következtében a 95% feletti BCG-átoltottság 1982-re leesett 1,8%-ra, majd utána azért növelni tudták, hogy kompenzálják az extrém alacsony átoltottságot, és a '80-as évek végére elérték a 13,7%-ot. Összességében ilyen módon lehetőség nyílt arra, hogy magas, alacsony és közepes BCG-átoltottság mellett is tapasztalatokat szerezzünk (ráadásul egyetlen országban, relatíve rövid idő alatt, miközben a többi körülmény sem változott nagyon sokat). Mindezek alatt a gyermekkori TBC incidenciája (100 ezer főre) a következőképp alakult:
- az univerzális újszülött-vakcináció érájában születettekre: 0,8,
- az ezt követő, extrém alacsony átoltottság idejében születettekre: 3,9 (pedig ez időben később volt! – noha Svédország életszínvonala, hogy a klasszikus védőoltás-ellenes állításra utaljak, nem esett tizedére a '80-as évek közepén...),
- végül pedig a közepes átoltottságnál: 2,9.
Ezek az adatok a svéd szülők gyermekeire vonatkoznak, bevándorlóknál (akik sokkal rosszabb szociális körülmények között éltek) ugyanezek a számok: 2,6 - 39,4 - 13,2 rendre.
Egészen hasonló eset történt a mai Csehország területén a '80-as évek végén: 1986. április elsejétől kezdődően meghatározott körzetekben nem oltották be a gyerekeket BCG-vel (csak ha a szülők ezt kifejezetten kérték, ha nem volt várható az együttműködésük a későbbi szorosabb utánkövetésben vagy ha TBC-s beteggel érintkezhettek). Nagyon szisztematikus kutatásról van szó, részint mert az idetartozó gyerekeket később a szokásosnál is szigorúbban vizsgálták TBC-re, részint mert a többi régióban teljesen változatlanul folytatták az oltási programot, hogy egyfajta "kontrollcsoportként" funkcionáljon, amihez az eredményeket hasonlítani lehet, így tudományosan megalapozott következtetéseket levonva a TBC-kockázatra és a BCG-oltás kockázat-haszon mérlegére vonatkozóan. A kutatás elindítását követő történésekről Trnka, Danková és mtsai egy többrészes cikksorozatukban nagyon részletesen beszámoltak. Ezek szerint az intézkedés bevezetése utáni első 6 évben mintegy 150 ezer gyerek született, akik nem kaptak BCG-oltást, ők összesen 435 ezer emberév utánkövetést adtak, ami alatt 31 TBC-s megbetegedés fordult elő köztük, így tehát az oltatlanok körében a kockázat 7,1/100e fő/év volt. Mindez alatt, a többi régióban, kb. 600 ezer gyerek született akiket beoltottak, ők összesen kicsit több mint 2 millió emberév utánkövetést adtak, mialatt 24 TBC-s megbetegedés fordult elő köztük, így tehát az ő körükben a kockázat 1,2/100e fő/év volt. Ez alapján a vakcina hatásossága 1-1,2/7,1=83,1% a kisgyermekkori TBC ellen. (Valójában a szerzők csak 80%-ot adnak meg, ugyanis, hogy tökéletesen korrektek legyenek, az oltott csoportban az oltás által okozott betegségeket is úgy vették, mint TBC-s megbetegedés.) A valós hatásosság minden bizonnyal még ennél is jobb, hiszen ez nem egy randomizált kísérlet volt: az oltottak között felülreprezentáltak a nagyobb rizikójúak (hiszen őket még az oltásból amúgy kimaradó régiókban is beoltották).
Összefoglalva a fentieket: a BCG a rendelkezésre álló empirikus bizonyítékok alapján jó hatásfokú, megbízható védelmet nyújt a gyermekkori miliáris TB és a TB meningitis ellen, viszont ingadozó hatásosságút a felnőttkori pulmonalis TB ellen. Nyilván senki nem áll neki mindenkit tízévente újraoltani, mondván, hogy ettől majd nem lesz TBC-s (ezért is törölték el 2002-ben a BCG revakcinációt Magyarországon, tudományosan nem volt kellően alátámasztható a hatásossága), de annak nagyon is lehet létjogosultsága, hogy az újszülöttek kapjanak egy BCG-t, ami persze csak egy ideig hat, de az számukra pont a legkritikusabb időszak, amelynek idejére megvédi őket a TBC súlyosabb gyermekkori formáitól.
Végezetül annyit, hogy a WHO hivatalos ajánlásában a következő oltási stratégia szerepel: mindenkit oltani az endémiás országokban, illetve ahol magas a TBC incidenciája; a kis incidenciájú országok választHATják ("may choose to") a csak nagy rizikójú csoportokra fókuszált oltást, az univerzális vakcináció helyett. Sajnos Magyarország nem felel meg azoknak a feltételeknek, amelyek a WHO ajánlásában a fókuszált oltásra való áttéréshez szükségesek. (Pl. a kenetpozitív incidencia tartósan 5 per 100 ezer alatt kellene legyen, ehhez képest nálunk rosszabb években ennek a kétszeresét regisztrálják. Azért használják az összes, tehát nem csak gyermekkori TB-s eset számára vonatkozó mutatót, mert ez könnyen mérhetően jellemzi azt, hogy egy csecsemő, kisgyermek mekkora eséllyel van kitéve a kórokozónak.) Reménykedjünk, hogy egy kedvezőbb járványügyi helyzetnek köszönhetően nemsokára Magyarországon is eltörölhető lesz az univerzális vakcináció, és csak a veszélyeztetett környezetbe született újszülötteket fogják oltani.
A végén hadd térjek ki egy mondat erejéig az olyan jellegű, gyakran hallható védőoltás-ellenes állításokra, hogy "de hát a németeknél már nem is oltanak vele". A tény maga igaz, de azt hiszem, ennek oka a fenti tények fényében már nem igényel túl sok további magyarázatot: szó nincs arról, hogy a németek szerint nem hat az oltás, egyszerűen arról van szó, hogy náluk olyan jó a TBC-helyzet, hogy értékelésük szerint az oltás kockázata (a mellékhatások révén) meghaladja a tőle várt előnyöket (különösen a felnőttkori pulmonalis TB tekintetében, ahol bizonytalanabb a hatásossága is). A fent említett számszerű kritériumokat a németek teljesítik, mi nem. Olyat egyébként a németek sem állítanak sehol sem, hogy a BCG ne hatna, sőt, a Robert Koch Institut hivatalos honlapja számszerűen is tartalmazza még a felnőttkori TB-re vonatkozó hatásosságot is. (Történetesen ráadásul épp 50%-ot ír, amit én is megadtam, micsoda véletlen.) Ez tehát semmiféle ellentmondásban nincs a fenti tényekkel, épp ellenkezőleg, tökéletesen megfelel azoknak. Biztos vagyok benne, hogy Magyarországon az orvosok lennének a legboldogabbak, ha holnaptól nálunk sem kellene BCG-vel oltani...
A "németeknél már nem is oltanak vele" manipuláció durvább (nevezzük nevén: nyílt hazugság) változata, hogy "Európában már nem is ajánlott sehol a BCG", sőt – ilyet is olvastam! –, Európában máshol már betiltották, nem is kapható stb. A fentiek fényében nem meglepő, hogy ez sem igaz (pontosabban szólva, ez még kevésbé igaz): az, hogy, hol ajánlott és hol nem, lényegében követi a járványügyi helyzetet. Szerencsére az internet révén az "Európában már sehol nem ajánlott" hazugságnak egy pillanat alatt utána lehet járni: akár a WHO-nál leadott nemzeti immunizációs tervekből, akár az európai védőoltási rendszereket összegző Eurosurveillance publikációból, akár az – egyébként remek ötletet jelentő – BCG World Atlas-ból kiderül, hogy a BCG-oltás mindenki számára kötelező (tehát nem egyszerűen ajánlott!) Albániában, Bosznia-Hercegovinában, Bulgáriában, Fehéroroszországban, Horvátországban, Macedóniában, Magyarországon, Moldovában, Montenegróban, Lengyelországban, Lettországban, Romániában, Szerbiában és Ukrajnában, rizikócsoportok számára kötelező Csehországban és Franciaországban, mindenki számára ajánlott Észtországban, Görögországban, Írországban, Litvániában, Máltán és Portugáliában, rizikócsoportok számára ajánlott Cipruson, Finnországban, Olaszországban, Luxemburgban, Hollandiában, Norvégiában, Szlovéniában, Svédországban és az Egyesült Királyságban. Valóban, e ponton megtörök, és töredelmesen bevallom, hogy az összes többi európai országban tényleg nincs ajánlás rá – így máris érthető, hogy ezt a szituációt a védőoltás-ellenesek röviden úgy foglalták össze, hogy "sehol sem" ajánlott...
