• Tartalomjegyzék gyanánt
• Biztonság
• Konkrét gyanúsítások
• A védőoltások valós kockázatai

Amint az a védőoltások biztonságának valós vizsgálati módszereiről mondottakból is kitűnik, a rövid időn belül jelentkező és gyakoribb mellékhatások már a törzskönyvezés alatt kiderülnek; a törzskönyvezett vakcinákban ezek értelemszerűn kis kockázatot jelentenek (azaz nem lehetnek súlyosak) – különben nem törzskönyvezték volna az oltást. E mellékhatásokat – előfordulási gyakoriságukkal együtt – a védőoltások alkalmazási előirata tartalmazza, ezekről általában nincs is különösebb vita.

A gyakorlatban inkább a törzskönyvezés utáni fázisban felderíthető – tehát ritka vagy lassan jelentkező – mellékhatások kapcsán szoktak viták kialakulni. Most ezek közül fogom kiemelni és részletezni a néhány legfontosabbat és legérdekesebbet, de úgy gondoltam, hogy előtte érdemes egy-két áttekintő szót is mondani arról, hogy jelenlegi ismereteink szerint mik az oltások valós mellékhatásai. Szemben ugyanis azzal, amit a védőoltás-ellenesek sugallani szoktak, igenis sok mindent tudunk erről a témáról – természetesen mind a tucatnyi alkalmazott oltás és a mintegy 15 ezer ismert betegség összes létező kombinációját nem vizsgálták meg külön-külön (azt hiszem elég kézenfekvő okokból kifolyólag…), de ahol a gyanú felmerült, ott készültek vizsgálatok, egyes esetekben szó szerint tömegével.

Pontosan emiatt lehetetlen és értelmet lenne bemutatni az ilyen kérdésekkel foglalkozó összes tanulmányt; ehelyett érdemes szakértői összesítésekre támaszkodni. (Legalábbis az ilyen áttekintő szinten, ami most a célunk, a későbbi, potenciális mellékhatásokat részletező pontokban természetesen ki fogok térni egyes konkrét tanulmányokra is.) Az ilyen áttekintő munkák közül a talán legismertebb és legszélesebb körben elfogadott az amerikai Institute of Medicine (IOM) összesítése a védőoltások lehetséges mellékhatásairól. Az IOM több évtizede készít a témában publikációkat, a legfrissebb ezek közül 2012-es, 895 oldal terjedelmű, csak az irodalomjegyzéke önmagában majdnem 80 oldal. Nyolc védőoltás 158, az amerikai védőoltási mellékhatások kártérítési programjában leggyakrabban felmerülő potenciális mellékhatásáról gyűjtöttek be a szerzők minden információt, ami az irodalomban fellelhető volt – több mint 12 ezer (!) tanulmány áttekintése alapján –, majd nagyon szigorú szabályok alapján nyilatkoztak arról, hogy ezek fényében hihető-e, hogy az adott betegség valóban mellékhatás-e, tehát, hogy tényleg okozhatja-e azt védőoltás. Éppen e szigorúság miatt az esetek túlnyomó többségében a verdikt az lett, hogy nincs elég információ a megalapozott válaszhoz; ebben a pontban most azokat az eseteket foglalom össze, amikor viszont sikerült – akár pro, akár kontra – nyilatkozni az adott oltás–mellékhatás-párról.

Fontos hangsúlyozni, hogy most kizárólag arról van szó, hogy az okozatiság alátámasztható-e. A gyakorisággal egyáltalán nem törődik az IOM, tehát ha csak minden egymilliomodik esetben is okoz egy védőoltás egy adott mellékhatást, de akkor tényleg okozza (és nem csak véletlen egybeesésről van szó), a döntés akkor is pozitív lesz. Látható tehát, hogy ezek a megállapítások, bár elvi szinten nagyon lényegesek, de kockázatértékelésre önmagukban alkalmatlanok, hiszen abból a szempontból az is meghatározóan fontos, hogy egy adott mellékhatást milyen gyakran okoz egy védőoltás, nem csak az, hogy egyáltalán tudja-e azt okozni.

Az IOM módszertana szerint minden gyanút két szempontból értékel: az egyik az "epidemiológiai bizonyíték", ez lényegében megfelel annak, amiről én írtam a védőoltások biztonságának valós vizsgálati módszerei kapcsán, azaz, hogy nagylétszámú csoportokat vizsgálva kimutatható-e, hogy a nemkívánatos esemény az oltottak körében, az oltásnak – és nem egyéb, oltott és oltatlanok közti eltérésnek – betudható okból gyakoribb. Az alapján, hogy hány tanulmány adott erre vonatkozó eredményt és, hogy az egyes tanulmányok minősége (mintanagysága, módszertana stb.) milyen, az IOM négyfokozatú skálán ítéli meg az epidemiológiai bizonyítékokat: erős, közepes, korlátozott, elégtelen. Az első kettőnél természetesen azt is megadják, hogy a bizonyítékok az okozati kapcsolat elfogadása vagy elutasítása irányába mutatnak-e.

A másik szempont a "mechanizmusbeli bizonyíték"; e körben azt értékelik, hogy biológiai mechanizmus alapján igazolható-e a mellékhatás összefüggése az oltással. Ezzel a kérdéskörrel – mivel orvosi szakkérdésről van szó – nem foglalkozom részletesebben, csak az érzékeltetés kedvéért: olyan esetek tartoznak ide, amelyekben például laborvizsgálattal kimutatható, hogy a betegségért az oltásban bejuttatott kórokozó a felelős. Látható tehát, hogy itt – szemben az előbbi kategóriával – nincs szükség nagy létszámú csoportokra, sőt, akár egyetlen egy eset is informatív lehet, ha a fenti jellegű bizonyíték elérhető hozzá. Itt tehát tipikusan esetbemutatásokat értékelt az IOM. Figyelembe véve, hogy hány ilyen tanulmányt talált és mekkora volt ezek megbízhatósága, illetve az okozati kapcsolatot alátámasztó ereje, itt is négy fokozatú döntést hozott a bizonyítékokról: szilárd, mérsékelt, gyenge, hiányzó. (Itt természetesen értelmetlen volna irányról beszélni, hiszen e körben csak megerősíteni tudja egy bizonyíték az okozati összefüggést, cáfolni nem.)

A végső konklúziót a fenti két típusú bizonyítékok kombinálásával hozta meg az IOM. Amennyiben az epidemiológiai bizonyíték erős volt, és alátámasztotta az okozati kapcsolatot, vagy amennyiben szilárd mechanizmusbeli bizonyíték volt, úgy az "okozati kapcsolat meggyőzően alátámasztott" döntést hozták. Ha az epidemiológiai bizonyíték közepes volt, és alátámasztotta az okozati kapcsolatot, vagy ha volt mérsékelt mechanizmusbeli bizonyíték, úgy az "okozati kapcsolat inkább alátámasztott" döntést hozták. Végezetül, ha az epidemiológiai bizonyíték erős volt, és cáfolta az okozati kapcsolatot, valamint nem volt legalább mérsékelt mechanizmusbeli bizonyíték, akkor az "okozati kapcsolat inkább elutasított" döntést hozták. (Minden egyéb esetben pedig a "nincs elég bizonyíték sem az elfogadáshoz, sem az elutasításhoz" döntést; a már említett rendkívül konzervatív módszerük miatt az esetek többségében ez történt.)

Érdemes megfigyelni, hogy a pozitív oldalon használják a "meggyőzően alátámasztott" és az "inkább alátámasztott" kategóriákat, de a negatív oldalon csak "inkább elutasított" van, "meggyőzően elutasított" nincs. Ez jól tükrözi a hihetetlen óvatosságukat és a tudományos módszertanukat: kifejezi, hogy egy kapcsolat hiányát nem vagy alig lehet ilyen módon teljes bizonyossággal kimutatni, mindenesetre jóval nehezebben, mint a kapcsolat fennállását. Gondoljunk csak a mechanizmusbeli bizonyítékokra: akár egyetlen egy példa is igazolhatja a kapcsolatot, de ezer ellenpélda sem zárja ki azt (legfeljebb, ahogy már volt is róla szó, nagy megbízhatóságú felső korlátot ad az előfordulási gyakoriságra)! Sőt, már egy mérsékelt mechanizmusbeli bizonyíték felülírja a legerősebb epidemiológiai bizonyítékot is (kifejezve azt, hogy az epidemiológiai bizonyítékok nem tudnak jól számot adni arról, ha a mellékhatás csak az emberek egy kisebb csoportját érinti).

Az IOM összesítése alapján a következő mellékhatásoknál lehetséges jelenlegi tudásunk szerint nagy biztonsággal nyilatkozni az oltással való okozati összefüggésről (a jelenlegi magyar kötelező védőoltási programban szereplő oltásokra szűkítve a kört):

Az összes többi oltás–mellékhatás-pár esetében se pro, se kontra nem lehetett nyilatkozni, legalábbis az IOM által elvárt minőségi szinten (mert a tanulmányok nem voltak elég erősek, nem volt belőlük elég, esetleg ellentmondóak voltak). Ettől függetlenül nem felesleges ezeknél sem a publikációjuk fellapozása, hiszen a jelenlegi tudásunkat ettől még ugyanúgy összefoglalja, mint ott, ahol döntést is lehetett hozni.

Azt is érdemes hangsúlyozni, hogy bármilyen sok is a 158 vizsgálat, valójában sok konkrét gyanú még ebben a listában sem szerepel. Ez nem meglepő, ha arra gondolunk, hogy a IOM nem "minden létező" mellékhatás-gyanút akart vizsgálni, hanem csak azokat, amelyekre vonatkozóan rendszeresen igényelnek kártérítést az Egyesült Államokban. Ez bizonyos szempontból persze nagyon jó (hiszen így a "legnépszerűbb" gyanúk jó eséllyel beleesnek a vizsgálati körbe), de ettől még látni kell, hogy sok olyan gyanú van, amelyet meg sem próbáltak megvizsgálni. Ezért van az, hogy a BCG nem szerepel a fenti listában, noha közismert, hogy immunológiailag károsodott személyekben képes egy BCG generalizációnak nevezett súlyos mellékhatást okozni. Vagy, a hatásosságról végzett klinikai vizsgálatok kapcsán már idézett, MMR-re vonatkozó Cochrane review egy sor olyan betegségre (is) megvizsgálta az MMR-oltást, amely az IOM listáján nem szerepelt. Ebből kiderült, hogy a ma használt MMR-oltás okozhat lázgörcsöt és trombocitopéniás purpurát, de nem okozhat autizmust, asztmát, leukémiát, szénanáthát, 1-es típusú cukorbetegséget, járási bizonytalanságot, Crohn-betegséget, demielinizáló betegségeket valamint bakteriális és virális fertőzéseket. Ez a lista nem azért bővebb, mint az IOM felsorolása, mert az IOM más eredményre jutott mint a Cochran review, hanem egész egyszerűen azért, mert az itt felsorolt potenciális mellékhatásokat meg sem próbálta megvizsgálni az IOM (mert nem érkezik gyakran kártérítési igény velük kapcsolatban Amerikában).

Végezetül megismétlem egyrészt, hogy ez természetesen csak egy lehetséges állásfoglalás, más (kevésbé szigorú) módszertanokkal több esetben hozhattunk volna döntést,  másrészt, hogy ez természetesen nem statikus, "kőbe vésett" tudás, idővel – ahogy bővülnek az ismereteink, ahogy változnak a vakcinák – változhat ez a lista is.