Védőoltásokról - a tények alapján

Az elmúlt hónapokban sikerült pár újabb – köztük hazai szemmel nézve is fontos – betegség adatait begyűjtenem ahhoz az íráshoz, mely azt vizsgálta, hogy szorultak vissza (vagy tűntek el) különféle fertőző betegségek az ellenük védő oltás bevezetése után.

Szamárköhögés és meningococcus Angliában, és a legrettegettebb fertőző betegségek egyike, a járványos gyermekbénulás (polio) Angliában, az Egyesült Államokban és Magyarországon; íme az újdonságok kiemelve:

"Más szempontból tanulságos, de abból a szempontból nagyon is, ha a szamárköhögés alakulását az Egyesült Királyságban nézzük meg:

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Az ábra megértéshez tudni kell, hogy 1975-től kezdődően egy nagyon komoly vihar támadt a szamárköhögés ellen is védő oltás kapcsán Angliában, mert felvetődött a lehetőség, hogy neurológiai károsodást okozhat. Az akkor használt (teljes sejtes) oltóanyag valóban kevésbé volt biztonságos mint a mai, így legalábbis a felvetés totálisan értelmetlennek nem nevezhető, ám a védőoltás-ellenes mozgalmaknak köszönhetően nagyon hamar kialakult egy, a probléma valós súlyával már köszönőviszonyban sem lévő médiahisztéria, aminek következtében az átoltottság egészen drámai módon (országosan 80%-ról 30%-ra, egyes területeken 10% alá!) leesett a '70-es évek végére. Az ábra szemléletesen mutatja ennek szomorú eredményét: két évben is akkora járvány tört ki, amire azt megelőzően csak a '60-as évek előtt, a védőoltás bevezetését megelőzően volt példa. Ez az eset tehát olyan szempontból nagyon fontos, hogy nem csak azt mutatja, hogy az oltás bevezetésével eltűnt a betegség, hanem azt is, hogy az elhagyásával újra visszatért!"

"Ezzel nagyon sok szempontból rokon a meningococcus C adatsora, szintén az Egyesült Királyságból: ugyanabból az országból származik, hasonló időszakból, ugyanúgy negyedéves (sőt, helyenként havi) a frekvenciája; ezt mutatja a következő ábra.

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Ami azonban különösen érdekessé teszi, hogy az ábrán egy rokon kórokozó, a meningococcus B megbetegedéseinek adatait is feltüntettem – ez ellen, szemben a C-vel, egészen a legutóbbi időkig nem sikerült védőoltást kifejleszteni. Egyfajta "kontrollcsoportként" mutatja tehát az 1999-es történeseket, hogy hogyan sikerült legalább a C okozta megbetegedéseket szinte felszámolni a védőoltással – miközben szó nincs arról, hogy akkor a meningococcusok általában visszaszorultak volna. (Az adatsorok összeállításánál mindenhol az aktuális időszaki jelentéseket vettem figyelembe, nem az éves kumulált adatot.)"

"A végére hagytam az egyik legdrámaibb betegséget, melyről ráadásul még napjainkban is sokaknak, az idősebb korosztálynak lehet személyes tapasztalata hazánkban: a járványos gyermekbénulást. Minden további kommentárt megelőzően először is nézzük meg, hogy alakult ennek a betegségnek az előfordulása Magyarországon:

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Az egyik feltűnő jelenség, ami azonnal látható, hogy a polio az oltás bevezetését megelőzően folyamatosan tört előre. Ez első ránézésre meglepő lehet: az ember azt várná, hogy egy fertőző betegség előfordulása az idő előrehaladtával – ezáltal a higiénia javulásával, a szociális viszonyok fejlődésével stb. – legalábbis ne nőjön. Persze, van, amelyiknél nem is javul a helyzet, mert ezek a tényezők nem hatnak rá, na de hogy kifejezetten romoljon? Hogy ez miért van így, az a polio egy legizgalmasabb kérdése, a lehetséges okokról a betegségeket bemutató résznél röviden szóltam.

A másik, ami nagyon látványos a fenti adatok alapján, az az oltás egészen mellbevágó hatásossága. Talán nincs még egy ilyen drámai hatású oltásra példa: a betegség – annak ellenére, hogy tehát felfutó fázisban volt! – szinte azonnal és szinte tökéletesen eltűnt. A görbe alig látszik a bevezetést jelző függőleges vonaltól és a vízszintes tengelytől.

A polio-s megbetegedések előfordulását az Egyesült Államokban a következő ábra mutatja. (A tüske a század legelején nem valamiféle adathiba, bár elsőre úgy tűnhet: ez a rettenetes 1916-os new york-i polio-járvány megjelenése, amely szinte a semmiből csapott le, olyan pusztítást végezve, ami nem hogy az előtt volt ismeretlen, de azt követően is, és amely máig sok szempontból epidemiológiai rejtély.)

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Az Egyesült Királyságbeli polio-adatokat a következő ábra adja meg:

(Más formátumokban is: PDF, PNG, SVG. Rákattintva új ablakban (nagyobb méretben) megnyílik, jobb klikk után lementhető.)

Érdemes megfigyelni, hogy az előbb említett két jellemző hogyan jelenik meg ezeken a – teljesen más országokból származó – adatokon is."

A fenti elemzések teljes kontextusához (ideértve ezen, hatásosságot bizonyító módszer limitációit is – korreláció nem implikál kauzalitást, ugyebár!) érdemes az eredeti írás egészét elolvasni.

Akár offtopic, akár nem, gondoltam mesélek kicsit arról, hogy mire jutottam az elmúlt két napban a korábban már bemutatott EFPIA-közzétételek adatainak feldolgozása kapcsán. Az ötletet az egyik kommentelő adta, aki rámutatott arra, hogy mekkora vita zajlik Angliában is éppen most erről (náluk is most kellett ezeket az adatokat közzétenni); kiindulópontnak ezt és ezt az írást javaslom.

Van azonban a dolognak még egy vetülete: Angliában az Oxfordi Egyetem Ben Goldacre és Anna Powell-Smith vezette EBM Data Lab-ja (amúgy iszonyú jó dolgaik vannak ettől függetlenül is, mindenkinek csak ajánlani tudom) elindított egy projektet, melynek célja, hogy gépi úton feldolgozzák és kiértékeljék a nyilvánosságra hozott adatokat... hogy értelmet is adjanak ennek a rengeteg számnak.

Én ugyan nem vagyok komplett kutatócsoport, így a lehetőségeim is korlátozottabbak, de az ötlettől nagyon fellelkesültem, így megnéztem, hogy mit lehet kezdeni a magyar adatokkal.

Mivel én általában is elkötelezett híve vagyok a gyógyszeripari transzparenciának, így – még ha félig-meddig talán offtopic is – nem tudom megállni, hogy egy pár szó erejéig ne térjek ki egy ezzel kapcsolatos fontos eseményre, mely ezekben a napokban történt.

Mint azt minden bizonnyal sokan tudják, néhány napja kellett a gyógyszergyártóknak az első, ún. EFPIA közzétételeket nyilvánosságra hozniuk; ez nagyon-nagyon leegyszerűsítve azt a célt szolgálja, hogy a gyártók által az orvosoknak teljesített kifizetések – legyen szó akár konferencia-részvétel támogatásról, akár tanácsadásról, vagy épp előadás-tartásról – teljesen nyilvánosak legyenek, név szerint, pontos, kategóriákra lebontott összegekkel bárki megtekinthesse ezeket.

(Ha valaki nincs benne annyira a gyógyszeripar ügyeiben, az most meglepődhet, hiszen ők jellemzően nem közpénzt kezelnek, akkor meg ugyan miért kellene egy piaci magánszereplőnek közzétenni, hogy egy másik magánszereplő számára miért és mennyit fizetett?! Hadd próbáljam meg pár mondatban számukra is megindokolni, hogy ez miért rendkívül fontos. Bár a gyógyszergyárak tényleg nem közpénzt költenek amikor orvosoknak kifizetést teljesítenek, de ezen kifizetések egy nem elhanyagolható része – burkoltan, vagy akár nagyon is közvetlenül – azt a célt szolgálja, hogy az orvosok diagnosztikai vagy terápiás gyakorlatát befolyásolja. Optimális esetben persze jó irányba, de ez most ilyen szempontból mindegy, a lényeg, hogy befolyásolni akarják a diagnosztikai vagy terápiás gyakorlatot, amely gyakorlat viszont értelemszerűen a lehető legközvetlenebbül befolyásolja a betegek életét, így aztán igenis mindenkit érint ez a kérdés. Nem mellesleg e gyakorlat (gondoljunk a gyógyszerrendelésre!) nagyon sokszor igenis befolyásolja a közpénz-költést is. A gyógyszergyárak profitorientált intézmények, így a befolyásolás várhatóan abba az irányba történik, ami megfelel az ő üzleti érdekeiknek – ezt, a józan észen túl, bőséges empirikus bizonyíték is alátámasztja. (Ez az irány jó esetben egybeesik a tudomány aktuális állása szerinti valós helyzettel, rosszabb esetben kevésbé.) Világosan kell látni, hogy ez a conflict-of-interest önmagában nem probléma. Ez teljesen természetes, elkerülhetetlen jelenség egy versenyen alapuló piacgazdaságban; a probléma ott kezdődik, ha ez nincs nyilvánosan és világosan deklarálva. Ezt a célt szolgálja az EFPIA közzététel. Rendkívül fontos tehát hangsúlyozni, hogy a lényeg a transzparencia, és nem arról van szó, hogy minden itt feltüntetett forint valamiféle bűzlő korrupciót jelentene. Ezen kifizetések egy jó része ténylegesen elvégzett munka piaci áron történő ellentételezése, amiben tehát annyi korrupció van, mint amennyire a sarki péket én korrumpálom azzal, ha veszek nála egy kiflit. A klinikai kutatások lefolytatása például nyilván valódi, időt és energiát igénylő feladat. (Noha itt is van szürke zóna, erre jó példát jelentenek a seeding trial-ek, azaz az olyan klinikai kísérletek, amelyek mögött valójában nincsen semmilyen legitim tudományos érdek, csak azt a célt szolgálják, hogy a gyógyszert minél több helyre eljuttathassák és/vagy az arra "érdemes" orvosokat ennek égisze alatt kompenzálják anyagilag.) A gyógyszercégek által támogatott továbbképzések egy része ugyan ordítóan elfogult, és torzított képet közvetít a résztvevő orvosoknak, de azért nem írható le ennyivel ez az egész kategória; és sok orvos számára sajnos ezek jelentik az egyetlen lehetőséget, hogy még ha elfogult módon is, de legalább valahogy informálódjon a legfrissebb eredményekről. De még az egészen kirívó előadói tiszteletdíjak és szervezeti támogatások sem feltétlenül a hagyományos értelemben vett korrupciót jelentik, hogy ti. a cég visz egy talicska pénzt az előadónak/szervezetnek, hogy az ne azt mondja, amit gondol, hanem amiért megfizetik; sokkal inkább arról van szó, hogy azokat keresik meg, akik eleve azt gondolják, ami az ő céljaikkal is egybevág. De akármi is áll fenn, a lényeg, a kiindulópont, hogy erről lehessen tudni – ahogy annak a fontosságát az elején is leírtam.)

Az EFPIA közzététel ezt a rendkívül fontos feladatot hajtja immár nálunk is végre – követve az amerikai gyakorlatot –; van azonban egy kis bökkenő... ami az egészet agyonüti. Szerepel ugyanis az EFPIA nyilatkozatban egy egészen mellékes, szinte említésre sem méltó apróság: a nyilatkozó orvosnak hozzá kell járulnia az adatainak a közzétételéhez. Igen, jól látja a nyájas olvasó: hozzá kell járulnia... Ha azonban ehhez nincs kedve, akkor bepipálja a 'nem járulok hozzá' rubrikát, és huss, el is tűntek az adatai a nyilvánosan közzétett listából... Illetve, hogy egészen precíz legyek, átkerülnek egy aggregált adatok rovatba, ahol az összes ilyen orvos adata szerepel, azonban egyetlen soron, összeadva. Namármost innentől az egésznek persze semmi értelme, hiszen ha valakinek takargatnivalója van, vagy úgy érzi, hogy takargatnivalója van, akkor semmi más teendője nincs, mint hogy egyszerűen bepipálja ezt a rovatot, és kész, a tökéletes transzparencia átment nulla transzparenciába. (Az aggregált rovattal semmire nem megyünk, hiszen azt, hogy összesen mennyit költenek, eddig is lehetett tudni a számviteli beszámolókból, a lényeg épp az lett volna, hogy kinek.) A végeredmény: a listán azok fognak szerepelni, akiknek a legkevésbé lenne fontos, és azok nem fognak, akiknél a legfontosabb lenne...

Csak hogy érzékeltessem a dolog súlyát, előttem van az egyik EFPIA közzététel. (Nem érdekes, hogy melyik gyógyszergyártó; a trend mindenhol hasonló.) Először jönnek a magánszemélyek, párszor tízezer forintos tételek, hébe-hóba néhány százezres, milliós egy sem. Alatta az aggregált rubrika: 8 millió forint. Utána jönnek az egészségügyi szervezetek; ezek már százezres és milliós (bár csak ritkán tízmilliós) tételek, az aggregált sor 12 millió. Bár már az is meredek, hogy az egyéni kategóriában tízezer forint is fel van tüntetve nevesítve, viszont az aggregáltban meg 8 millió szerepel – ki tudja kinek –, az igazán durva az, ami ezután jön. A következő, záró rovat: 'Kutatási és fejlesztési célokra nyújtott juttatások összege (aggregált közzététel)': 759 682 078. Igen. Hétszázötvenkilencmillió hatszáznyolcvankétezer hetvennyolc forint – aggregáltan...

Az előbb azt írtam, hogy innentől "semmi értelme" a dolognak. Ezt most vissza is vonom, kicsit szigorú voltam, valójában két ok miatt azért igenis van értelme (még ha némileg szerényebb célokat is kell kitűzni). Az egyik, hogy bármennyire is diszfunkcionális ilyen formában a közzététel, mégis csak, ez az első lépés. Igen, lehet, hogy az igazi cél nagyobb falat, de akkor is, ez legalább egy lépés, és legalább a jó irányba. A másik ok, hogy így legalább egyfajta 'pozitív listát' kapunk, hogy kik azok a gyógyszeripari transzparencia eszméje mellett kiálló orvosok, akik annak ellenére is hozzájárultak nevük és adataik közléséhez, hogy minden további nélkül választhatták volna az ellenkezőjét.

Ami engem illet, a fentiekből is látható módon természetesen hozzájárultam az adataim közzétételéhez. Más kérdés, hogy, amint azt már korábban is leírtam, a védőoltásokkal kapcsolatban gyógyszeripartól kapott minden bevételemet teljes egészében jótékony célra, a Gyermekétkeztetési Alapítványnak utalom át.

Érdekes, hogy a bárányhimlő milyen sokszor bukkan elő nálam is, annak ellenére, hogy nem is központi témám, hiszen az ellene védő vakcina nem kötelező gyermekkori oltás. Most azonban megint terítékre került, ezúttal Novák Hunor nemrégiben megjelent írása kapcsán, többen is kérdeztek róla, így gondoltam leírok pár észrevételt ezzel kapcsolatban.

Biztos sokan olvastak a szatymazi esetről: a helyi iskola egyik konyhása meghalt TBC-ben, ami miatt – érthető módon – némi pánik tört ki a környékén. Ez a történet alapvetően nem védőoltásos sztori, de egy-két akkora butaság is megjelent ennek kapcsán (ráadásul némelyik igenis oltással kapcsolatban), hogy azt hiszem nem felesleges ezeket helyrerakni.

Először is azzal kezdeném, hogy bár enyhén szólva is ijesztő lehet, pláne mondjuk egy érintett szülőnek, ha egyszer csak azt hallja, hogy gyermek iskolájában TBC-ben (!) meghalt (!) a konyhásnéni (!) aki nemrég még a szeme fényének szedte a levest, de:

1. A TBC alapvetően nem terjed futó kontaktusokkal. Persze, ez biológia, itt ritkán "biztos" vagy "kizárt" valami, ezért is írtam, hogy alapvetően (és tényleg nyilván lehetne is legalább egy ilyen szerencsétlen esetet találni az irodalomban), de ez nem jellemző. A TBC terjedéséhez huzamos és szoros közelség kell, a közkeletű kép, hogy "valakire a TBC-s ráköhög a buszon" teljesen alaptalan, a családtagok, börtönbeli cellatársak stb. jelentik a gyakorlatban tipikus kockázatot. Egy iskolai konyhás a gyerekekre nézve egyértelműen futó kontaktus (legfeljebb), így az ilyen értelmű kockázat közel nulla.
2. A TBC alapvetően nem terjed indirekt úton, azaz tárgyak közvetítésével. Tudom, hogy egy konyhai dolgozónál rögtön mindenki arra asszociál, hogy biztos jól ráköhögött az ételre, és majd így lesz beteg valaki, de ez nem jelent érdemi kockázatot. Megint csak ott van az "alapvetően" kitétel, biztos lehet példát találni ilyenre, és a pasztörizálás feltalálása előtt a TBC-s tehén tejének fogyasztása sajnos tényleg komoly megbetegedési forrás volt, ám a TBC szempontjából a kockázatot elsősorban a beteg által ürített dropletek belélegzése jelenti, nem étel vagy ital fogyasztása.

Félreértés ne essék, ez egy járványügyileg nagyon húzós helyzet, és mi sem áll távolabb tőlem, minthogy azt javasoljam, hogy bagatellizáljuk el a kockázatot (és egyénileg a szülők kétségbeesését is tökéletesen megértem)... de ettől még igaz, hogy a pánik nem segít, ilyen helyzetben is akkor járunk a legjobban, ha a tények talaján maradunk.

A második dolog, hogy a gyerekek most oltást kapnak, sőt egyes verziókban – direkt ilyet linkeltem az előbb – egyenesen három oltást. Őszinte leszek: elképzelésem nincs, hogy ez alatt mit kell érteni. A legjobb tippem, hogy ezt valaki hallotta valakitől, aki hallotta valakitől, aki úgy tudta, hogy, aztán még az újságíró is rárakott egy lapáttal. Bár sokan a BCG-re asszociálnak, ezt nyugodtan kizárhatjuk, ugyanis:

1. Semmikor és semmilyen körülmények között nem alkalmazták a BCG-t háromszor egymás után ismételve, még abban az érában sem, amikor hazánk a mainál – kis költői túlzással – tízszer több BCG-t használt. Azt mondanom sem kell, hogy ilyet egyetlen hazai vagy nemzetközi ajánlás, és egyetlen elérhető oltóanyag alkalmazási előirata sem tartalmaz.
2. De igazából felesleges is volt az előbbit leírnom, a BCG ugyanis poszt-expozíciós profilaxisra nem alkalmas, azaz a fertőzésnek már kitettek utólagos beoltása semmilyen többlet-védelmet nem ad. Ha tényleg ilyenre volna szükség, akkor – a hatályos magyar protokollnak megfelelően! – kemoprofilaxist kell alkalmazni.
3. A BCG beadásának azzal a logikával sincs értelme, hogy így egy esetlegesen megfertőződött gyerek majd a jövőben nem fogja megbetegíteni a többit; két okból sincs. Az egyik, hogy a gyerekek vélhetően szinte 100%-ban kaptak BCG-t születésükkor, márpedig a BCG adta védelem jelen tudásunk szerint érdemben nem frissíthető újraoltással. (A magyar védőoltási rendben az évek, évtizedek alatt az összes ilyet el is törölték, épp ezt felismerve.) A másik ok, hogy a látens TBC nem ragályos; betegséget elkapni csak aktív TBC-stől lehet. TBC-ből hazai viszonyok között nincsen iskolai járvány, az ilyen életkorú TBC-sek szinte kivétel nélkül felnőtt betegtől – jellemzően családtagtól – kapták meg a TBC-t, nem egymástól.
4. Frissítés (2016. 05. 09.): a kommentek között felvetődött a gondolat, hogy az "oltás" esetleg nem is oltás, hanem a tuberkulin próba lehet. Azóta szerencsére sikerült olyan sajtóhíradást is találnom, mely teljesen egyértelművé tette a kérdést. Ez egy rejtélyt megmagyaráz (a tuberkulin próbának, szemben az oltással, legalább már van értelme – bár BCG-vel oltott gyermekeknél kevésbé, hiszen ott megbízhatatlanabb), de egyet továbbra sem válaszol meg: miért szerepel mindenhol, még itt is, háromszori ismétlés? Egyetlen ilyen ajánlásról sem tudok, legfeljebb kétszeri ismétléssel találkoztam (azt sem rutinszerűen alkalmazva), háromszorival sehol. És ha elvileg volna is értelme magának az ismétlésnek, gyakorlatilag ezt is kizárja, hogy "három és hat nap múlva" ismétlik a híradás szerint – ilyen időtávon a világon semmi értelme nincs az ismétlésnek. (A kétszeri tesztelésnél is 1-3 héttel később kell ismételni.) A legjobb tippem, hogy a a próba későbbi leolvasásáról van szó. Ha egyszer egy diagnosztikai próbából tudott oltás beadása lenni a sajtóban, akkor talán a leolvasásból is tudott beadás lenni...

És zárásként a harmadik, hogy a szülők elkezdték saját kezdeményezésre tüdőröntgenre vinni a gyerekeket. Tökéletesen megértem, hogy tenni akarnak valamit, de:

1. A mellkasröntgen ugyan valóban alapvető fontosságú az aktív TBC diagnosztizálásban, ám két dolgot figyelembe kell venni. Az egyik, hogy nem biztos, hogy ez az első lépés, és pont emiatt számomra nem tűnik túl jó ötletnek a gyerekeket önálló kezdeményezésre kitenni egy – mellesleg ionizáló sugárzást használó... – módszernek. Minden bizonnyal tuberkulin próbát fognak végezni (a közhiedelemmel ellentétben ez BCG-vel oltottaknál is megtehető, csak más határhoz kell az eredményt viszonyítani, igaz, a megbízhatósága tényleg alacsonyabb így), mintát vesznek a köpet mikroszkópos és bakteriológiai vizsgálatához, esetleg elvégzik a direkt nukleinsav-amplifikációt stb.; jobb, ha ezt a folyamatot orvos irányítja, és nem ötletszerűen hajtják végre, csak azért, hogy "gyorsan legyen valami" (még ha egyébként teljesen meg is értem, hogy ez jó lenne!). A másik, hogy a mellkasröntgen a látens TBC diagnosztizálására nem alkalmas, márpedig ebben a kontextusban ez is ugyanúgy felmerülhet, itt megint csak más eszközökre lehet szükség (tuberkulin próba, esetleg interferon gamma release teszt stb.).

Végezetül nagyon remélem, hogy a kialakult helyzetet sikerül higgadtan kezelni, és a megtörtént tragédiát nem fogja további követni.

Ezen a héten egy fontos mérföldkőhöz érkezik a polio elleni küzdelem, és mivel a dolog a védőoltásokkal is összefügg, azt hiszem pláne érdemes róla megemlékezni itt is.

Mint azt a blog kitartó olvasói valószínűleg már fejből fújják, a járványos gyermekbénulás ellen két oltóanyaggal lehet védekezni: az elölt kórokozót tartalmazó IPV-vel, és az élő-gyengített kórokozós OPV-vel. Szinte minden az OPV mellett szól: robusztus immunitást ad, ráadásul ezen belül is jó nyálkahártya-immunitást, így nem csak a megbetegedés, de a kórokozó hordozása/ürítése ellen is véd (azaz nem csak az alanyt, hanem a környezetét is védi), könnyebben beadható, olcsóbb, egyszerűbben szállítható.

Sajnos azonban ott van az a szócska, hogy "szinte". Minden mellette szól, egy kivétellel: mivel benne élő kórokozó van, így az a szervezetben szaporodik, ennek során pedig mutációkon megy át. Elképesztően ritkán – hazai adatok szerint nagyjából minden 70 ezer oltásból egyszer –, de előfordulhat, hogy az alanynak akkora peche van, hogy a mutáció épp az oltóvírus gyengítését tünteti el. (Hiszen a gyengítés is egyszerűen bizonyos nukleotidok megváltozása, elképesztően peches esetben a mutáció pont ezeket fogja visszacsinálni.) Ekkor az alany ugyanúgy lebénulhat mint az igazi poliotol – ez az oltási polio a manapság széles körben használatos védőoltások egyik legdrámaibb (nem kitalált...) mellékhatása. Magyarországon az OPV használatának 30 éve alatt 47 ilyen megrázó eset fordult elő.

Noha az oltás használatának jogosságát ez egy pillanatig nem kérdőjelezi meg (csak az összehasonlítás kedvéért, az oltás bevezetési előtti évben, egyetlen év alatt majdnem 2000 bénulást okozott az igazi polio), ahol lehet, emiatt igyekeztek felhagyni az OPV használatával. Mint a felsorolt előnyök listájának végéből is látszik, erre elsősorban a jobb anyagi lehetőségekkel, rendesebb orvosi infrastruktúrával rendelkező országokban van mód. A fejlett világon szinte mindenhol átálltak az IPV-re; Magyarországon 1992-ben részlegesen, 2006-ban teljesen. Azóta az oltási polio előfordulása elvileg is kizárt hazánkban.

A második dolog, amit tudni kell a mostani események megértéséhez, hogy a polio-nak három – pontos tulajdonságaikban némileg eltérő, de bénulást egyaránt okozni tudó – típusa van. Szokták mondani, hogy a fekete himlő az egyetlen betegség, amit felszámoltunk, de ez nem teljesen igaz: a polio 2-es típusa utoljára 1999 októberében okozott megbetegedést. Azóta annyi idő eltelt, hogy szinte biztosan kijelenthető, hogy a 2-es típusú polio, a fekete himlőhöz hasonlóan, szintén eradikálásra került.

Illetve... A probléma az, hogy az OPV-t használó országok (sajnos több mint 150 van még mindig belőlük a világon!) továbbra is trivalens – azaz mindhárom típust tartalmazó – oltóanyagot használnak. Az csak hagyján, hogy az előbbiek miatt a 2-es típus eszerint feleslegesen van benne, a nagyobb baj, hogy kifejezetten veszélyes is, hogy benne van, épp az oltási polio miatt. Sőt! Nem csak arról van szó, hogy 1/3-nyi kockázatot jelent, ugyanis – egy hihetetlenül szerencsés véletlen egybeesés folytán – történetesen pont a 2-es a legkockázatosabb az oltási polio szempontjából is! (Ennél a típusnál van ugyanis a legközelebb egymáshoz a vad vírus és az oltóvírus genomja.) Az oltási polio-k 40%-át, és a ragályos oltási polio-k több mint 90%-át (!) a 2-es típus egymaga okozza. (Az utóbbihoz tudni kell, hogy ha nem orbitális peche van az alanynak, hanem orbitális peche a négyzeten, akkor a vírus nem csak a megbetegítőképességét, de a ragályosságát is vissza tudja szerezni, azaz másra is át tud terjedni. Ennek megfelelően ez még elképesztőbben ritka; ott tud előfordulni, ahol OPV-vel oltanak, de alacsony az átoltottság. Mindazonáltal nem mellékes megjegyezni, hogy történetesen nem olyan rég és nem olyan messze, tavaly ősszel Ukrajnában is előfordult ilyen, ahogy arról annak idején én is részletesen beszámoltam a blogon.)

Azért mondtam, hogy hihetetlenül szerencsés véletlen, hogy pont az oltási polio szempontjából legveszélyesebb típust sikerült eradikálni, hiszen így azonnal adja magát, hogy mit kell csinálni: hagyjuk ki az oltóanyagból a 2-es típust! Szükség nincs rá, viszont ezzel lecsökkentjük az oltási polio kockázatát... sőt, nem csak, hogy "arányosan", egyharmadával lecsökkentjük, de még annál is jobban. Nagyon szerencsés tehát, hogy miközben semmit nem vesztünk, kitűzhetjük célul, hogy még az egyharmadnál is jobban visszavágjuk az oltási polio-t (a ragályosat pedig szinte teljesen felszámoljuk).

Ezt persze egyszerűbb mondani, mint megcsinálni: gondoljunk bele, milyen elképesztő logisztikai feladat, hiszen nagyon fontos, hogy az összes ország pontosan egyszerre hagyja abba az oltás használatát! (Ha nem így lenne, akkor egy még oltó országból bekerülhetne a vírus egy olyanba, ami már abbahagyta!) Gondoljunk bele, megszervezni azt, hogy a világ 150 országa néhány nap eltérésen belül egyszerre cserélje le az oltóanyagot...! Elképesztő logisztikai feladat – de mostanra sikerült megoldani.

Úgyhogy most már elárulhatom, hogy mi ez a mérföldkő: ebben a két hétben megtörténik ez a rendkívül örömteli lépés; a világ összes, még OPV-t használó országa átáll a trivalens OPV-ről a bivalens – csak 1-es és 3-as típust tartalmazó – OPV-re. Nem is csak azért örömteli, mert ezzel az oltási polio-ban nagyot lépünk előre, hanem szimbolikusan is, mint egy fontos pont a teljes polio-eradikáció felé vezető úton.

Nagyon fontos, hogy ne egyszerűen csak lecseréljük az OPV-t, hanem, hogy minden ország teljesen megsemmisítse a trivalens OPV készleteit – csak így lehet megakadályozni, hogy laborbalesetből, terrortámadásból stb. kifolyólag kijuthasson a 2-es típus. (Magyarországon is, noha rutinszerűen már rég nem használjuk, minden megmaradt készletet elő kellett ásni a megsemmisítéshez, bizonylatolni kellett ennek megtörténtét stb.) Minden ország két héttel az átállás napja után egy ún. validációs napot kell, hogy tartson, amely időpontra igazolnia kell, hogy teljesen megsemmisítette a 2-es típusú készleteit.

Szerencsére az 1-es és 3-as típusnál is rendkívül jól alakul a vad vírus okozta megbetegedések helyzete – már csak két endémiás ország van, Afganisztán és Pakisztán, melyekben idén eddig mindössze 12 megbetegedés fordult elő – így végre-valahára a teljes polio-eradikáció is karnyújtásnyi közelségbe kezd kerülni. Ennek persze megint megvannak a maga speciális problémái... de ez már egy másik bejegyzés témája lehetne.

Tulajdonképpen a blog első "komoly tudományos" eredményéről számolhatok most be. (Remélem persze, hogy az eddigi munkám is "komolynak" minősült (bár ennek természetesen nem én vagyok a jó bírája), de a lényege mégis csak a meglevő ismeretek összefoglalása, és nem újak gyártása volt. Talán mondhatjuk: ismeretterjesztés. Nyilván én vagyok az utolsó, aki ennek lebecsülné a jelentőségét, azonban mégis csak most fordul elő először, hogy egy új tudományos eredményről tudok beszámolni.)

Az előzmények meglehetősen régiek: még 2013 végén írtam egy bejegyzést, ami egy polio-val kapcsolatos egyszerű modellt mutatott be egy – akkor – igen friss újságcikk alapján. A bejegyzés alatti kommentekben elhangzott egy komolyabb kritika, amit én – szokásommal ellentétben – szó nélkül hagytam. Most már elárulhatom, hogy ennek mi volt az oka: nem fáradt voltam válaszolni, nem az észrevételt találtam rossznak vagy érdektelennek, hanem épp ellenkezőleg. Annyira jogosnak találtam azt, hogy rögtön arra gondoltam, hogy ezt nem is egy blog kommentjei között kellene kitárgyalni, hanem meg lehetne írni, talán kicsit kibővítve is, a folyóiratnak. Felvettem a kapcsolatot a komment szerzőjével, elég komoly munka árán összeraktunk egy anyagot, amit a bővítés miatt már nem egyszerű válaszként, hanem külön közleményként adtunk le. Sajnos a folyóirat nem közölte, ami – ha a kezünket a szívünkre tesszük – abszolút várható volt, ugyanis történetesen a Lancet Infectious Diseases-ről van szó, a világ legnagyobb presztízsű infektológiai lapjáról, ami az egyébként jónak talált kéziratoknak is csak kevesebb mint 10%-át közli. Utólag nézve egyáltalán nem is baj, hogy ez történt, mert így tovább bővítettük (és szerintem csak így vált kerekké) majd leadtuk a még mindig igen csak jó hírű Epidemiology and Infection-nek. Épp emiatt itt sem reménykedtünk olyan túl sokban, csakhogy...

...elfogadták!! Major revision-t kaptunk, és jó sok átdolgoznivalót (de láttam már rosszabbat is), ekkor már tudtuk, hogy sínen vagyunk. Az átdolgozott verzióhoz kaptunk még pár apró bírálói észrevételt, ezeket javítottuk, ezt követően a cikket elfogadták – majd nemrégiben meg is jelent.

A tartalmát itt nem írom le hosszabban, részint mert az említett posztból, illetve az ottani kommentekből alapvetően kiderül (magyar nyelven is), részint mert mindjárt belinkelem a teljes szövegét.

Nem leszek álszerény: rettentő büszkék vagyunk erre. Eleve, kíváncsi volnék, hogy hány esetben fordul elő, hogy az Epidemiology and Infection-ben cikke jelenik meg két szerzőnek, akik közül a cikkírás pillanatában az idősebbik sincs 30 éves, és az egyiknek nem hogy a fokozata nincs meg, de még a diplomája sem, mégpedig olyan cikke, aminek a kutatómunkáját minden intézményi és egyéb támogatás nélkül, hobbiként, a szabadidejükben végezték el (úgy, hogy közben teljesen másról szólt a munkájuk/tanulmányaik), és totális vadidegenként küldték be a cikket a laphoz, mindenféle hátszél és ismertség nélkül...

Azt írtam az előbb, hogy "minden támogatás nélkül". Ez a cikk megírására igaz, de az elkészült változatot többen is elolvasták, és segítettek javítani az észrevételeikkel. Illendő, hogy az ő – igen fontos – munkájukért is köszönetet mondjunk e helyütt is, ezt stílszerűen úgy tenném meg, hogy idézem a cikk ezen rovatát: "The authors express their sincere gratitude to Mihály Sulyok (Institute for Tropical Medicine, Eberhard Karls University, Tübingen, Germany) for the selfless, enthusiastic and rapid support he provided in finalizing the manuscript. The authors are also very grateful to András Lakos (Centre for Tick-borne Diseases, Budapest, Hungary) for his thorough revision of the manuscript, Gergely Gánics (Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Spain) for his support throughout the entire research and Gergely Röst (Bolyai Institute of Mathematics, University of Szeged, Szeged, Hungary) for checking the mathematics of the manuscript. The authors are grateful for kind remarks of Mária Takács (Department of Virology, National Centre for Epidemiology, Budapest, Hungary)." Köszönjük!

A cikk a következő linken érhető el (mivel a magán-honlapomról van szó, így a folyóirat copyright feltételei miatt a dolog teljesen legális, nyugodtan megadható a link bárkinek):

http://www.medstat.hu/vakcina/Cikkek/BencskoFerenci_Polio_EI.pdf

(Full bibliographical details: Bencskó G, Ferenci T. Effective case/infection ratio of poliomyelitis in vaccinated populations. Epidemiol Infect. 2016 Feb 2:1-10. [Epub ahead of print] DOI: 10.1017/S0950268816000078, Copyright Cambridge University Press 2016. Link to the online edition of the journal at Cambridge Journals Online: http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10171600&fulltextType=RA&fileId=S0950268816000078.)

Szokásosan közlöm a cikk absztraktját:

Recent polio outbreaks in Syria and Ukraine, and isolation of poliovirus from asymptomatic carriers in Israel have raised concerns that polio might endanger Europe. We devised a model to calculate the time needed to detect the first case should the disease be imported into Europe, taking the effect of vaccine coverage – both from inactivated and oral polio vaccines, also considering their differences – on the length of silent transmission into account by deriving an ‘effective’ case/infection ratio that is applicable for vaccinated populations. Using vaccine coverage data and the newly developed model, the relationship between this ratio and vaccine coverage is derived theoretically and is also numerically determined for European countries. This shows that unnoticed transmission is longer for countries with higher vaccine coverage and a higher proportion of IPV-vaccinated individuals among those vaccinated. Assuming borderline transmission (R = 1·1), the expected time to detect the first case is between 326 days and 512 days in different countries, with the number of infected individuals between 235 and 1439. Imperfect surveillance further increases these numbers, especially the number of infected until detection. While longer silent transmission does not increase the number of clinical diseases, it can make the application of traditional outbreak response methods more complicated, among others.

• Tartalomjegyzék gyanánt
• A közösségi (vagy nyáj-) immunitás

A bejegyzés I. része itt olvasható.

A blogon/könyvben mindig is volt egy fejezet a nyájimmunitásról, ám egy nagy rész hiányzott belőle: a modellezés és a belőle származó – érdekes és népegészségügyileg is igen fontos – következtetések. Most végre tudtam pótolni a hiányt, és alapvetően kibővítettem ezt a fejezetet; most már bemutatja az elemi és effektív reprodukciós szám fogalmát, a védettséget meghatározó tényezőket, a nyájimmunitás jelentőségét és az eléréséhez szükséges minimális átoltottságot, az oltóanyagok különféle tökéletlenségeit és ennek hatását, valamint kitér olyan kérdésekre is, mint a vakcinációs "mézeshetek" ("honeymoon") effektus, a vakcináció potenciális paradox hatása (amikor az oltási program hatásra megnő a megbetegedések száma), és foglalkozik a modellfeltevések finomításával (életkori struktúra figyelembevétele és hatásai, gráf-modellek, oltatlanok térbeli csoportosulása).

Mivel csak bővítésről van szó, az új írás a régi helyén olvasható.

Nemrégiben megjelent az Origón egy cikk, A nagy védőoltás-hazugság címmel, Boldogkői Zsolt tollából, mely egy Andrew Wakefield nevű gengszter, sajnos védőoltásokra is masszívan kiható történetét ismerteti. (Én is elmeséltem részletesen annak idején.)

Jelen bejegyzésemnek azért adtam a "kiegészítő megjegyzések" címet, mert a cikk alapállítása – sajnos – teljesen helytálló: igaz, hogy jelen tudásunk szerint az MMR-oltás nem okoz autizmust, igaz, hogy Wakefield kijelentései nem feleltek meg a valóságnak, igaz, hogy ez nem véletlen tévedés, hanem dokumentálhatóan konkrét vizsgálati lapok meghamisításáig terjedő tevékenység eredménye, és az is igaz, hogy mindennek szimpla anyagi haszonszerzés volt a motivációja.

Ami miatt írok, az az, hogy bár mindez helytálló, de a cikk megfogalmazásaiba mégis belecsúsztak olyan dolgok, amik mellett így sem tudok szó nélkül elmenni. Úgyhogy jöjjön pár kiegészítő megjegyzés:

1) Van egy totális tévedés a cikkben, ami többször is megjelenik benne, legelőször már a vastagon szedett felvezető-szövegben is: "[Wakefield] tanulmányának hatására indult el a ma már világszerte elterjedt védőoltás ellenes mozgalom". Ez – teljesen nyilvánvalóan – nem igaz. Vidáman tudnék mutatni XVIII. századi karikatúrákat, amelyen emberek tehénné változnak a védőoltástól, XIX. századi komplett infrastruktúrával rendelkező szervezeteket Angliában, amiknek már a nevük is az, hogy 'Anti-Vaccination League' és XX. század eleji egész oldalas (!) újsághirdetéseket Amerikából, amelyek figyelmeztetik a szülőket, hogy ne szennyezzék be gyermekük vérét gyenny-vakcinákkal.

2) De még ha a modern korra értjük a kijelentést, akkor sem stimmel. Minimum egy, hasonlóan komoly eset megelőzi: a szamárköhögés elleni oltás okozta agykárosodás körüli hisztéria a '70-es, '80-as években (Angliát, valamint Japánt és Svédországot is komolyan érintette, egy sor további ország mellett). Noha a hisztéria jelleghez nyilván kellett a média is (ráadásul itt a felvetés sem nyilvánvalóan alaptalan), a dolog alapját adó tudományos közlemények már 1950 előtt (!) is jelentek meg, ami az 1960-as és az 1970-es években is folytatódott, mígnem kirobbant – a dolog valós súlyával már semmilyen viszonyban nem lévő, védőoltás-ellenesek által gerjesztett – pánik.

3) "Mostanában több, mára legyőzöttnek vélt betegség, pl. kanyaró és szamárköhögés járvány ütötte fel a fejét a fejlett országokban". A kanyaró egyértelműen jó példa, hiszen ellene primer és szekunder értelemben egyaránt kitűnő vakcinával rendelkezünk (tehát a beoltottak igen jó arányban válnak védetté és a védelem alig gyengül idővel), így a kanyaró járványok tényleg szinte mindig oltatlanság miatt törnek ki. A szamárköhögés viszont már nem biztos, hogy ilyen szerencsés példa, mert erős az aggodalom, hogy a jelenlegi oltóanyag kevésbé ad robusztus immunitást, illetve, hogy talán kevésbé véd a hordozás ellen. Ott tehát nem ilyen egyértelmű a helyzet (jelenleg legalábbis nem lehet ennyire tisztán látni).

4) És végezetül egy nagyon fájó pont: "Ha azonban az oltatlanok aránya elér egy kritikus szintet, e védelem megszűnik, s gyermekeink újra középkori túlélési esélyekkel nézhetnek majd szembe". Az talán a legkisebb baj, hogy ez a kijelentés – természetesen – nem igaz. Mert még ha "megbetegedési esélyt" írt volna, az esetleg igaz lehetne, bár az sem mindegyik betegségre (a TBC vagy, hogy valami még extrémebbet mondjak, a pestis nyilván nem térne vissza olyan mértékben mint a középkorban, ha nem oltatnánk ellenük – mint ahogy pestis ellen történetesen nem is oltunk), de túlélési esélyben nem is lehet egy napon említeni a mai helyzetet, még oltatlanul is, a középkorival. Nem citálok számokat, mert igazából nem is tudom, hogy ezt a mondatot tényleg komolyan gondolta-e a szerző, annyira abszurd. Jóval nagyobb baj, de talán még mindig nem a legnagyobb, hogy a halálozások elkerülését nem tehetjük a védőoltások céljává, és nem csak azért, mert egyszerűen nem igaz (a védőoltások célja nem a halálozások, hanem a megbetegedések elkerülése, a halálozások elkerülése legfeljebb indirekt következmény), hanem azért sem, mert ezzel hajmeresztő módon épp a védőoltás-ellenesek – teljesen téves – hozzáállását erősítjük meg! (Hogy ti. a halálozások alakulását nézzük a védőoltások hatásosságának vizsgálatakor.) A legnagyobb baj azonban, hogy ez a mondat számomra a riogatás fogalmának tankönyvi példája. Megalapozatlan, de rettentő ijesztő kijelentés, sejthetően olyanoknak célozva, akik nem rendelkeznek a megfelelő ismeretekkel, illetve nem néznek utána. Talán nem kell részleteznem, hogy az ilyet miért olvasom borzasztó rossz szájízzel ebben a témakörben...

5) "Ha az ész erejére hatni nem lehet, a törvény erejét kellene bevetni". Arról nem kell engem meggyőzni, hogy a törvényi kötelezésnek igenis lehet helye adott esetben, de az ilyen kijelentésekkel azért csínján bánnék. Elvi és gyakorlati okokból is. A gyakorlati, hogy az ilyen jellegű törvényi letiltások 1) gyakran nem érnek el semmilyen hatást, pláne a mai technikai viszonyok mellett (akkor majd másik tévének mondják el, vagy leírják álnéven, vagy más mondja el, amit ők gondolnak stb.) 2) ezzel szemben viszont igen hatékonyan teszik mártírrá az alanyt (ezzel tovább emelve mondanivalójának hihetőségét sok ember szemében, pláne ha a mondanivaló részét képezi, hogy egyesek törvényileg próbáljak meg letiltani a mondanivalójukat...). Ennél is fontosabbak azonban szerintem az elvi szempontok. A törvényi tiltás bunkósbot. A legerősebb fegyver, de – épp ezért – ésszel kell használni: akkor, ha feltétlenül indokolt, és nincs más eszköz a cél elérésére. Az, hogy valaki egy néhány ezer ember által nézett internetes tévében nyilatkozik (és ráadásul közel nem a legordítóbb dolgokat, amiket én már védőoltásos ügyekben hallottam...), még abban az esetben sem tűnik olyan súlyú népegészségügyi fenyegetésnek, ami a legszigorúbb eszköz alkalmazását indokolja, ha butaságokat is mond a nyilatkozó. Ha butaságokat mond, akkor cáfolni kell azokat, nem betiltani; betiltani akkor kell, ha a butaságok közvetlen és érdemi veszélyt jelentenek. Ha e nélkül lépnénk fel a törvény erejével, akkor valóban jogossá tennénk az aggodalmakat, hogy a szakmai vitát törvényileg fojtjuk el, és, nem mellesleg, borzasztó kontraproduktívak is lennénk.

Nemrégiben a blog.hu rendszere bevezetett egy új kezdőoldalt, mely – többek között – azt is kiírja, hogy hány bejegyzés van az ember blogján. Így aztán nem tudtam nem észrevenni, hogy kilencvenvalahánynál tartok, és rögtön arra gondolni, hogy akkor nemsokára... Jelentem, ez most megtörtént: ez a bejegyzés épp a 100. a blog történetében!

Majdnem pontosan 3,5 éve került ki az első poszt. Elképesztő, így visszagondolva, hogy mennyi minden történt azóta, az egész biztos, hogy én úgy érzem, hogy rengeteget tanultam a blogolással (és talán valamicske hatást is sikerült kiváltanom). Rengeteg embernek tartozom köszönettel, de ha valóban sikerült valamit tenni a magyar népegészségügy érdekében, akkor nem volt felesleges a munkám. Ami nem kérdés, hogy számomra meghatározó élmény, hogy belekezdtem ebbe. Elképesztő energiákat igényelt (ingyen és bérmentve, a szabadidőmből), de nem sajnáltatni akarom magam, mert úgy érzem, hogy rengeteget is kaptam, elsősorban azzal az érzéssel, hogy valami érzékelhető, a látogatottság, a kérdések, a visszajelzések révén kézzelfogható dolgot tehetek a gyermekek egészségéért.

No, de úgy döntöttem, hogy ezt az alkalmat nem párás szemmel előadott hosszadalmas nosztalgiára használom ki, úgyhogy tulajdonképpen csak egyetlen dolgot szeretnék kiemelni azzal kapcsolatban, hogy mi változott az évek alatt. Jelesül: nekem az a benyomásom – bár a dolog a jellegéből adódóan teljesen szubjektív –, de a benyomásom egyértelműen az, hogy a védőoltás-ellenesek aktivitása (legalábbis ami a neten látható) töredékére esett vissza. A korábban vezető védőoltás-ellenes oldalak nem léteznek, vagy lényegében nem léteznek, nem hogy új poszt nincsen rajtuk vagy csak szökőévente, de már hozzászólás se nagyon... Azt nem tudom, hogy a dolognak mi az oka (ha csakugyan így van), de számomra teljesen egyértelmű a különbség a blog indulásakor fennálló helyzettel összevetve. Hogy mást ne mondjak, az én blogomon is szinte megszűntek a korábban azért nem ismeretlen sok száz kommentes viták. (Aminek olyan szempontból rettenetesen örülök, hogy számomra az igazi eredmény nem az, ha hosszas vitában minden marhaságot sikerül cáfolni, hanem az, ha nem is kell marhaságokon vitatkozni.)

Nyilván az idegrendszerem és a szabadidőm szempontjából örülök ennek, de ezt senki ne értse úgy, hogy magának annak a ténynek is örülök, hogy nincsen vita. Ez önmagában egyáltalán nem jó, hiszen vitára szükség van, sokszor épp a fennálló ismeretek megkérdőjelezése az, ami előre visz – de, ahogy mindig szoktam hangsúlyozni, akkor, ha ez tényeken alapul, az állítások kritikus vizsgálatán, mégpedig minden oldal állításainak kritikus vizsgálatán, higgadt értékelésen, és nem pedig prekoncepciókon, még rosszabb esetben szándékos manipulációkon. Ha optimista akarok lenni, akkor azt mondom: remélem ez a mostani csend majd később – a korábbiakkal szemben – ilyen jellegű vitáknak adja át a helyét a védőoltások terén. Mert az ilyen kritikával mindenki jól jár (kezdve a védőoltásokkal magukkal!).

Nekem még azért némi mondanivalóm akkor is van, ha csakugyan továbbra is csend ül ezen a téren, de remélem így egyéb projektjeimre is több időm jut majd (mert nem csak a védőoltás-ellenesek háza táján kell söprögetni).

Még egyszer köszönöm mindenkinek, aki velem tartott ezen 100 poszton keresztül – akár épp egyetértett velem, akár épp vitatkozott.

Ide már azt hiszem nem kell sokat írnom: a korábbi bejegyzésemben olvashatóak az előzmények, aztán a mostani írásomban a folytatás, mely e cikk megjelenéséhez vezetett.

A közlemény a következő címen érhető el:

• Lakos András, Torzsa Péter, Ferenci Tamás: Bexsero, egy új, meningococcus elleni vakcina. ORVOSI HETILAP 157(7):242-246 (2016). DOI: 10.1556/650.2016.30333. Link: http://www.akademiai.com/doi/ref/10.1556/650.2016.30333 .

A cikk absztraktja:

A meningococcusok közül Magyarországon többnyire a B szerocsoportú okozza a legtöbb megbetegedést. Az ellene kifejlesztett egyik oltás (Bexsero) 2014 nyarától Magyarországon is kapható. A szerzők összefoglalják a betegséggel és az oltással kapcsolatos legfontosabb ismereteket, illetve tárgyalják a vakcinával kapcsolatos jelenleg még nyitott kérdéseket irodalmi áttekintés alapján. Az immunológiai adatokon alapuló előzetes várakozások alapján a Bexsero védelmet adhat e ritka, de igen súlyos megbetegedés ellen. Az oltás azonban rendkívül költséges, klinikai hatékonysága még tisztázatlan, és szokatlanul gyakran okoz lázreakciót, főleg csecsemőkorban, amikor a legnagyobb szükség lenne rá. A szerzők véleménye szerint a hazai ajánlás megfogalmazásával célszerű lenne megvárni, amíg a másutt szerzett tapasztalatok alapján jobban meg lehet ítélni az oltás hasznát, kockázatait, költséghatékonyságát. Lép- vagy komplementhiányos és egyéb immunszupprimált betegeknél, valamint kiemelkedően magas egyéni kockázat esetén a Bexsero alkalmazása már most is indokolt. Orv. Hetil., 2016, 157(7), 242–246.

A cikk megjelenése után történtekkel kapcsolatban érdemes elolvasni ezt a bejegyzést.

Biztos sokan emlékeznek az írásomra, melyben beszámoltam a "kalandjainkról" egy Bexsero-ról szóló cikkel kapcsolatban, melynek én is társszerzője voltam. A történet akkor úgy ért véget, hogy a cikk nem jelent meg, én pedig a kéziratot közzétettem a blogon.

A helyzet azonban az, hogy sem Lakos Andrást, sem engem nem abból a fából faragtak, hogy ennyiben hagytuk volna a dolgot.

Némi gondolkozás után elhatároztuk, hogy egy huszárvágással megfordítjuk a problémát: míg az eredeti cikk felkérés alapján ment volna egy relatíve kis lapnak, úgy döntöttünk, hogy ha ez így nem működik, akkor egész egyszerűen fogjuk magunkat, és minden előzménytől eltekintve, mint egy vadonatúj cikk, mindenféle felkérés nélkül, teljesen kívülállóként beküldjük egy nagy lapba. Aztán lássuk meg mi történik!

De ha már ezt csináljuk, akkor ne aprózzuk el: célpontnak hazánk legrégebbi, legnagyobb presztízsű orvosi folyóiratát választottuk.

Mivel ez egyúttal azt is jelentette, hogy enyhébbek voltak a terjedelmi követelmények, és, hogy a szakmai mélység is nyugodtan emelhető volt, így a cikket jelentősen kibővítettük ahhoz képest, amit a blogban annak idején közöltem. Azt gondolom, hogy ez a közlemény értékét is lényegesen növelte.

Ezt követték az izgatott várakozással teli hetek, mígnem kiderült: minimum részben visszatérhet a hazai lapok tudományos korrektségébe vetett bizalmam, sikerrel jártunk! A folyóirat befogadta a közleményt, és nemrégiben meg is jelent az írás.

Köszönöm szerzőtársaimnak a kitartást és a bátorságot, és köszönöm a – természetesen anonim – lektornak, hogy világosan látta: ez nem valamiféle "védőoltás-ellenesség", és kedves, támogató pozitív bírálatot adott, ami lehetővé tette a cikk megjelenését.

Mivel a szerzők egyike a Semmelweis Egyetem munkatársa, így a cikk szerencsére open access (azaz bárki számára a folyóirat honlapján ingyen olvashatóan) jelent meg.

Nagyon remélem, hogy ez a történet tanulságként fog szolgálni a későbbi időkre nézve, két szempontból is. Egyfelől az elutasításért felelősöknek, és mindenkinek aki ilyen – direkt vagy indirekt – elhallgattatásra akárcsak gondolna: íme, így jár az, aki tudományos ismereteket anélkül, hogy annak tartalmát szakmailag vitatná, nem tudományos alapon visszatart. Ahelyett, hogy egy kevesek által olvasott, kis lapban jelent volna meg a cikk, most bárki által olvashatóan fellelhető hazánk legnagyobb presztízsű orvosi lapjában. Másfelől a kutatóknak: nem szabad letörni még akkor sem, ha ilyen történik, és nem szabad feladni. A szívósság, az állhatatosság sokszor meghozza az eredményét, úgyhogy itt egy példa, hogy a gyógyszerlobbin, folyóirat-elfogultságon vagy bármi máson való kesergés helyett tovább kell küzdeni! (És harmadrészt remélem, hogy akik annak idején "íme, a vakcinagyártók mindent el tudnak intézni" jeligére hivatkoztak a cikkemre, most ezt is megosztják...) Összességében remélem, hogy ha csak nagyon hangyányit is, de ezzel tudtunk tenni a hazai orvosi közlemények világának tisztulásáért.

A cikk itt érhető el.

Először is elnézést kérek a címadásért, mert pont azt a stílust hozza, amit általában nagyon nem szeretek (ritkán vannak dolgok, amik komplett legendák, és ritkán dőlnek össze állítások komplettül és azonnal), de ez a poszt egy akkora kutatómunka eredményeit mutatja be, hogy megengedtem magamnak némi bombasztikusságot.

Aki olvasta az oltásokban "lévő" veszélyes összetevőkről szóló írásaim mindegyikét, talán egyetért velem abban, hogy közülük is az alumíniumról szóló áll a legingatagabb lábakon. Nem úgy értem, hogy hibás lenne, meggyőződésem szerint minden számításom helytálló (és a közzététele óta eltelt majd' 3 évben nem is jelzett senki egyetlen hibát sem benne), de mégis, rengeteg feltételezésre épít – köztük több elég bizonytalanra –, igen komplex eszköztárat használ stb., egyszóval talán ez a legkevésbé megnyugtató az összes közül. Valószínűleg ez az oka annak is, hogy magam is sokat törtem a fejem ezen a témán az évek alatt.

Mígnem egyszer csak szöget ütött egy gondolat a fejemben.

Ugyebár mindannyian jól ismerjük a szokásos védőoltás-ellenes kiindulópontot: manapság milyen húderettenetesen sok oltást kapnak a gyerekek, és atyaég mennyi alumínium ez (maradva most a konkrét témánknál), nem csoda, hogy több a .... beteg (náthától autizmuson át halálig bármi behelyettesíthető). Ami annyiban egyébként teljesen igaz is, hogy tényleg több oltást kapnak, mint régen. Azonban e ponton elgondolkoztam valamin.

Igaz, hogy általában több oltást kapnak, de az alumíniumterhelés nagy része (a csecsemőkorinak pedig szinte egésze) speciel pont abból a DTP-oltásból jön, amit évtizedek óta kapnak a magyar gyerekek! És nem kevesebbet mint manapság – legalábbis ez volt a benyomásom, bár akkor még én sem ismertem ennyire pontosan a magyar oltási rendet. Utána kellene nézni: biztos, hogy régen kevesebbet kaptak? A másik kérdés, hogy egy oltásban mennyi alumínium van; ez fogósabb problémának tűnt, de megint csak: a benyomásom az volt, hogy az elmúlt évtizedekben a Human által termelt (a legszűkebb szakmabelieken kívül jóformán senki által nem ismert összetételű) DTP-oltásokban enyhén szólva sem biztos, hogy kevesebb alumínium volt, mint a maiakban, hogy óvatosan fogalmazzak... De vajon hogyan lehetne ezt kideríteni?

Elkezdett komolyan érdekelni a dolog, mert minél többet foglalkoztam vele, annál erősebb kétségeim támadtak afelől, hogy egyáltalán a kiindulópont helyes-e. Több mint egy éve álltam neki a szükséges információk összegyűjtésének, jelenthetem, mostanra a végére értem, és mindkét kérdésre sikerült választ adnom.

De még mielőtt bármit mondanék erről, először is egy hatalmas köszönetnyilvánítással kell kezdenem. Ez tipikusan olyan kutatás volt, ahol semmire nem jutottam volna azon hihetetlen levéltári segítség nélkül, amit az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) munkatársaitól kaptam. Nevesítve is szeretnék köszönetet mondani:

• Dr. Pauliny Zsuzsanna osztályvezetőnek (OEK Immunbiológiai Készítmények Minőségellenőrzése), amiért szinte felfoghatatlan elérhetőségű iratokat (70 éves gyógyszerkönyveket és előiratokat!) is előásott nekem az OEK archívumának mélyéről,
• Brachmann Krisztina osztályvezető-helyettesnek (OEK IKME) a számos útmutatásért, és az 1990 utáni WHO-s és OEK-es iratok kigyűjtésért,
• és végül de legkevésbé sem utolsó sorban Hamar Katalin titkárnőnek (OEK IKME) amiért szinte talicskaszám fénymásolta, szkennelte, jegyzetelte és email-ezte nekem fáradhatatlanul a különféle dokumentumokat.

Lássuk akkor az eredményeket!

Nagyjából egy évvel ezelőtt írtam egy hosszabb bejegyzést arról a kérdésről, hogy miért fontos az abszolút kockázat (ha 2% helyett 1% valami, akkor a különbség 1%pont) és a relatív kockázat (ha 2% helyett 1% valami, akkor a különbség 50%) fogalmának a megkülönböztetése. Megelőző beavatkozásoknál, ahol a megelőzni kívánt betegség ritka, kritikusan fontos, hogy világosan lássuk ezt a különbséget... így aztán ez a kérdéskör bizonyos védőoltásoknál is jelentkezik. Én a BCG-oltás példáján mutattam ezt be annak idején.

Amint az a bejegyzés kommentjei közül is kiderült, történt egy vicces esemény: pár hónappal azután, hogy én erről írtam, megjelent egy cikk, amelyik pontosan ugyanezt a témát járta körül, csak épp a sztatinok kapcsán. Sőt, ez az írás komolyabb visszhangot is kapott, nem csak nemzetközileg, még a magyar nyelvű sajtóba is eljutott. Ráadásul a cikk nem csak azt állította, hogy itt félreértés van, hanem, hogy a gyógyszergyártók szándékosan manipulálnak a kétféle kockázatfogalom helytelen használatával.

Namost, én ugyebár lelkes híve vagyok a gyógyszergyárak fröcsögő szájjal történő szidásának, de ebben az esetben speciel pont nem értettem teljesen egyet a szerzőkkel. Sok mindenben igazuk volt, de itt nem volt helytálló az okfejtésük, hogy miért, azt leírtam a kommentemben is annak idején.

Innentől félig off a dolog, ahogy a címben is írtam, hiszen a védőoltásokhoz semmi köze az ügynek, de azért megírom, mert talán van akit érdekel (ha más nem, azért, mert a 'kritikus gondolkodásmód'-hoz azért igen is van köze). Szóval, végiggondoltam az ügyet mélyebben, és továbbra sem változott az álláspontom, miszerint nem jó a logikájuk, ezért úgy döntöttem, hogy az egészet megírom egy 'Letter to the Editor' formájában a folyóiratnak.

Jelentem, nemrégiben lehozták a hozzászólásomat. Ha valakit érdekel, akkor itt teljes szöveggel is elérheti az írásomat; most nem akarom összefoglalni, részint mert nem ide tartozik, részint mert az idézett kommentemben a lényegi problémát már megírtam, de remélem az írásomból minden világosan kiderül.

A teljesség kedvéért megjegyzem, hogy kaptam viszontválaszt is a szerzőktől, én ugyan úgy érzem, hogy nem igazán értették meg, hogy mi a bajom, és nem erre reagáltak, de úgy fair, ha ezt is belinkelem: innen érhető el teljes szöveggel.